陳果應用針藥合調治療肝郁脾虛型失眠的臨床經(jīng)驗

★ 劉科 陳果（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 成都 610072）

失眠（insomnia）是一類以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證，其主要臨床表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深以及睡眠時間不足，甚則徹夜難眠。目前，《睡眠障礙國際分類》第三版（ICSD3）以慢性失眠障礙、短期失眠障礙、其他失眠障礙劃分失眠［1］。中醫(yī)稱其“不寐”，《黃帝內經(jīng)》云“臥不安”等。病機總屬陰陽失交，陽盛陰衰。病因繁雜，尤與情志失常相關。病性有寒熱不同，亦有虛實之異。不寐辨證分型眾多，生理、社會、情志等多因素作用。情志異常首責于肝，肝氣郁結，氣血運行受阻，進而累及脾胃運化失常，氣血生成枯衰，故臨床多以肝郁脾虛證型較多。西醫(yī)治療失眠則主要依靠鎮(zhèn)靜類藥物和心理干預治療。陳果教授從事中醫(yī)臨床一線及教學科研數(shù)年，對診治失眠有獨特見解，突出肝脾胃入手及情志變化，自擬三味安神方聯(lián)合調神針法對肝郁脾虛型失眠有較好的臨床療效。現(xiàn)將陳果教授對本病的診療經(jīng)驗介紹如下。

1 從肝脾胃立論思想

目前，在歷代醫(yī)家對失眠探討的過程中已逐漸形成營衛(wèi)失常，陽不入陰，或陰陽失交等為主的病因病機主流思想。《黃帝內經(jīng)》言“營在脈中，衛(wèi)在脈外……故氣至陽而起，至陰而止。”此論營衛(wèi)之氣運作如常，人得以寤寐。若外感邪氣，衛(wèi)氣被截，或衛(wèi)強營弱等致營衛(wèi)運行受擾，衛(wèi)陽不得入陰，則失眠。《靈樞·口問》曰：“陽氣盡陰氣盛，則目暝；陰氣盡陽氣盛，則寐矣。”言陰陽二氣與失眠的關系。據(jù)此從營衛(wèi)陰陽論治失眠者不占少數(shù)，其中于肝郁脾虛型患者多提出從肝脾論治失眠。例如劉清泉教授［2］認為肝氣郁結易化熱，化熱則傷陰血，與肝熱擾魂相和共致失眠。彭建中教授［3］從肝論治失眠，以升降散為基礎方疏肝解郁，并兼顧他臟，隨證靈活加減，具有良好的臨床療效。李德新教授［4］，從“調脾胃以安五臟”，處治攻邪補虛相兼，平和組方，以達寧心安神治療失眠的效果。由此看出從肝脾論治失眠大多以肝或脾或脾胃立論，少以三者和調。

陳果教授在臨床發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛型失眠的產(chǎn)生多與情志相伴，情志因素首責于肝。肝脾胃相關，三者失調，臟腑功能失常，氣血等精微物質匱乏，神無以養(yǎng)，心不為寧以致失眠。臨床所見患者，常以情志異常、精神刺激為主要原因，致肝氣郁結，或肝郁化火，陽亢于上，出現(xiàn)失眠伴見頭昏脹疼痛之實證，或木郁乘土，脾虛血弱，出現(xiàn)面色少華，舌淡苔白，脈沉無力之虛證。故陳果教授提出失眠辨證首辨虛實、再辨寒熱兼夾。實證多責氣郁、痰火；虛證多責氣血不足，營衛(wèi)失常，陰陽不和。加之陳教授臨床應用于四川地區(qū)氣候多潮濕，濕邪致病，內外相合，脾因濕受困。由此觀點，治療上突出從肝脾胃論治，提出以解肝郁，清肝熱，養(yǎng)肝血，運脾化濕和胃為總的治療原則，再視其辨證處以具體治法。使氣機調暢，熱有所出，血有所養(yǎng)，陰陽和調。

2 三味安神方的組成及加減用藥規(guī)律

三味安神方為陳果教授臨床經(jīng)驗方，治療肝郁脾虛型失眠時隨證加減，療效顯著。組成：酸棗仁20 g，五味子10 g，烏梅5 g，柴胡10 g，黃芩10 g。方解：本方以治療心神不安，難以入睡，頭痛胸悶，納差，面色無華等肝郁脾虛型失眠證候為辨證要點。肝郁脾虛證多出現(xiàn)肝氣郁結，久郁而從火化，見頭痛脅痛，乳房脹痛，或傳脾胃，脾失健運，濕濁內生，見神倦氣短，胃失和降，或脾虛，營血虛少，肝失條達，神無所養(yǎng)，心神擾動。治宜疏肝健脾，寧心安神。方中酸棗仁性平，味甘酸，歸于心、肝、膽經(jīng)，功以養(yǎng)心陰，益肝血，養(yǎng)心神；配以五味子味甘酸性溫，入肺、心、腎，具補腎寧心安神之功；合以烏梅酸澀，性平，歸經(jīng)于肝、脾、肺、大腸，靜心除煩，斂肺澀腸，生津止渴。三藥相配，養(yǎng)心陰、補肝腎與調肝脾共濟，故心神得安。柴胡配黃芩，疏肝調達與泄熱燥濕相合，防郁久化火或清解已有熱象，以此和陰陽平衡。上五味共濟，肝脾得調，胃因而和，心神得以安。加減：因本病與情志聯(lián)系密切，易致氣機失暢，津液代謝障礙，濕濁內生，加之氣郁易化火，故臨床常兼見夾痰火、痰濕、胸膈滿悶等。若痰火擾心，心煩，易怒甚者，加琥珀、龍骨、牡蠣，以重鎮(zhèn)安神；若胸中煩而嘔者，加半夏和胃降逆；若面色白，舌淡，氣血不足者，加當歸、阿膠，以養(yǎng)血安神，但見舌苔厚膩，痰多者，提示有濕，當歸量應小，可加以蒼術、貝母等健脾化濕祛痰；若頭昏目眩，胸悶脅脹甚者，亦可入龍膽草、香附，以清肝熱，解肝郁；若見心神不寧重者，加首烏藤、合歡皮等養(yǎng)心寧神。因主方有酸收之性，加減藥物需審邪之有無，故強調組方加減重在抓住其病、證、兼夾及病機。

3 調神針刺與腦腸軸思想

陳果教授臨床發(fā)現(xiàn)單用中藥治療本病其療效常因患者不按時服藥、依從性差等原因有所欠佳，加之情志因素相伴，慮此尤其重視針刺“調神”，故突出調神針法對此類患者的運用，以達到通督疏肝調神、運脾調神與和胃調神之效。組方：主穴取百會、印堂、本神、太沖、天樞、公孫；配穴以對癥為主，例如肝火上擾，心神不寧配以俠溪；脾胃失和，脘腹脹滿配以足三里等；針法操作：患者取仰臥位，百會采用平刺約0.5 寸，印堂向下斜刺進針約0.3 寸，本神可平刺約0.5 寸，太沖、天樞、公孫直刺進針，可適宜施以提插捻轉，以利得氣，留針20～30 min。解析：穴取百會、印堂位居督脈，督脈入絡腦安神，以此通督調神；太沖為足厥陰肝經(jīng)腧穴，本神為足少陽膽經(jīng)腧穴，肝膽相應，兩者具疏肝解郁之功，以達疏肝調神；天樞本為胃經(jīng)腧穴，又為大腸之募穴，與公孫共刺，合則運脾和胃，調和脾胃腸腑功能，以此運脾和胃調神。上述諸穴相合安神，同時功以解郁運脾和胃，故得安眠。

陳教授針刺思想著眼于“調神”，臨床尤其善用“調神針法”，以調神為目的，平衡人體陰陽。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學對神與人體的闡析已較為詳盡，值得思考的是其現(xiàn)代作用機制與何相關？陳果教授提出假設腦腸軸參與調節(jié)。近年頭針治療失眠揭示，其機制建立可能與生物鐘基因、神經(jīng)遞質、結構與功能的連接等有關［5］。腦腸軸為大腦與胃腸道建立雙向橋梁，針灸可干預胃腸道與腦的關系，目前參與信息傳遞由胃腸道至腦多涉及免疫、神經(jīng)、內分泌、腸道菌群四條通路。內分泌通路通過腦腸肽調節(jié)睡眠，免疫反應產(chǎn)生細胞因子在免疫介導下影響睡眠，腸道菌群作為腦腸軸的主要通路，通過多重調節(jié)菌群結構等對大腦功能產(chǎn)生相應影響［6-7］。中醫(yī)脾胃與腦由此關聯(lián)，從而提供基于腦腸軸針刺治療不寐的可能。針灸調節(jié)脾胃具有優(yōu)勢效果，肝郁脾虛證病在肝脾胃，肝脾胃與現(xiàn)代腦腸軸理論關系緊密。

4 驗案

患者，女，53 歲，2018 年12 月27 日初診。因“間斷性睡眠困難3 年”就診。主訴：入睡困難，容易驚醒，多夢伴頭昏頭脹，因3 年前親人離世心情悲痛，開始出現(xiàn)入睡困難，多夢，有時整夜難眠，數(shù)月后漸好轉，又因生活及工作瑣事煩躁而失眠間斷發(fā)生，白天倦怠無力，時胸悶煩躁易怒，納差，自感身體不舒服，頭昏沉。月經(jīng)周期正常，色偏暗淡，量少，大小便可，舌淡紅苔黃膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：肝郁脾虛證。治則：和調肝脾，寧心安神。處方：酸棗仁20 g、五味子10 g、烏梅5 g、柴胡10 g、黃芩10 g、梔子5 g、白術15 g、黨參10 g、當歸10 g、珍珠母5 g、郁金10 g、陳皮10 g、茯苓10 g。7 劑，水煎服，一日一劑；針刺取穴：百會、印堂、本神、太沖、天樞、公孫、足三里、肝俞、內關。按前文上述操作，留針20～30 min，一周3 次。二診：2019 年1 月4 日，針藥治療后，失眠癥狀減輕，夜晚可睡5～6 h 左右，夢減少，但白天仍覺倦怠無力，原方加黃芪，再服7 劑。

按：患者3 年前出現(xiàn)失眠，起因親人離世思慮悲痛致情志不疏，肝氣郁甚，氣機失常，心神難寧而多夢難眠，頭昏脹痛。期間見好轉，但未及時調整，又不慎因瑣事復發(fā)，氣郁愈甚乘土，復失眠。肝氣不疏，不通則痛，見胸悶急躁，頭痛頭脹。日久乘土，脾虛氣血生化匱乏，神無所養(yǎng)，見倦怠無力，納差，月經(jīng)色暗量少。肝脾失調，濕濁內生，阻遏氣機，則覺身不舒，頭昏沉。治宜疏肝健脾，安神寧心。方中酸棗仁、烏梅、五味子養(yǎng)心陰、補肝腎與調肝脾。柴胡、黃芩、梔子條達肝郁，清熱除煩。白術、黨參、當歸益氣健脾，養(yǎng)血安神。郁金、陳皮行氣解郁，珍珠母鎮(zhèn)靜安神，茯苓滲濕健脾。同時對證處以調神針法以和調臟腑理氣機，調神安眠，針藥協(xié)同，共奏其效。二診時患者仍倦怠無力，遂加黃芪與原方中黨參、白術合用以補中健脾益氣。

5 體會

肝郁脾虛型失眠多言肝氣失疏，經(jīng)氣不利，脾失運化，不能行胃之津液，氣滯濕困所致。三味安神方為陳果教授多年臨床經(jīng)驗所創(chuàng)，結合社會生活發(fā)現(xiàn)，年輕一代常飲食不規(guī)律，肝脾胃功能易受損，復加情志波及，易致失眠的特點，運用此方聯(lián)合調神針法用于此類失眠患者的治療，其臨床療效常能優(yōu)于單純口服中藥及傳統(tǒng)針刺治療。關鍵在于調理肝脾胃三者功能，但臨證不必困于三者，應須詳察病機，縱觀整體，隨證變法。以此切中根源處治調理肝脾的安神方，現(xiàn)代實驗研究亦顯示，調肝脾方具有鎮(zhèn)靜催眠作用［8］。配合腧穴針刺，調神與調氣兩入手，對于本病的臨床療效有明顯提高。綜此，運用針藥和調治療肝郁脾虛型失眠具有理論與臨床基礎，為此病治療提供新思路。