從伏邪論治過敏性紫癜性腎炎*

★ 葉小青 周嬌俐 黃勇 王茂泓***（.江西中醫藥大學 南昌 330004 .江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

過敏性紫癜性腎炎（HSPNA）是因過敏性紫癜累及腎小球毛細血管和腎間質血管而導致腎臟受損的疾病，臨床表現為血尿、蛋白尿、水腫或腎功能異常等癥狀［1］。現代醫學多采用激素或免疫抑制劑等藥物治療，副作用大，且療效不佳。中醫認為，過敏性紫癜性腎炎屬于“血尿”“腎風”“水腫”等范疇［2］。一般認為，其主要病機為本虛標實，濕熱內蘊、瘀毒傷絡，“濕熱”“瘀血”為病理因素，常采用清熱利濕、涼血化瘀、利水消腫等方法，療效亦不盡人意。王茂泓主任從六經辨證入手，認為紫癜性腎炎多為少陽與少陰合病，病機關鍵為伏邪內陷少陽、少陰，并從“伏邪”論治，不使用激索及免疫抑制劑等西藥，屢奏效驗，現介紹如下。

1 對伏邪的認識

伏邪，又稱伏氣，《中醫大詞典》謂：“伏邪是指藏伏于體內而不立即發病的病邪”。伏邪理論最早來源于《黃帝內經》，《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫”，意即冬季感受寒邪，未即時發病，至春季則易發生溫病；“冬不藏精，春必病溫”，是指冬季若腎精外泄，腎氣空虛，至春季也易發生溫病，此兩句被眾多醫家認為是伏邪學說的理論基礎。

宋代韓祗和提出了“伏陽致溫”的觀點，認為“寒毒薄于肌膚，陽氣不得散發而怫結，故傷寒反為熱病也”；張景岳提出“邪伏營衛之間”的觀點。王茂泓主任綜合以上論述，結合多年臨床，認為過敏性紫癜性腎炎的發病與伏邪有密切的關系。

2 對過敏性紫癜性腎炎病因病機的認識

一般認為，過敏性紫癜在病初多有外感，故其病因多與風、濕、熱、毒邪有關。發展至紫癜性腎炎，其病機多為風熱相搏或熱毒熾盛，或濕毒化熱，迫血妄行所致。但其進展的機理為何？又為何過敏性紫癜只有部分患者出現紫癜性腎炎？目前研究尚未深入。

《傷寒論·辨脈法》首次指出了伏邪出于咽的癥狀，認為：“師曰：伏氣之病，以意候之……假令舊有伏氣，當須脈之。若脈微弱者，當喉中痛，似傷，非喉痹也。病人云：實咽中痛。”此指通過脈象及時氣來綜合辨別是否伏氣發病，春季脈微弱，伏邪必發，然其脈微弱又不離少陰。據此認識，結合臨床實際，王茂泓認為紫癜性腎炎的主要病因為外感風、寒，或濕濁、熱毒，其中以風為主因；基本病機為伏邪結于少陽，或郁于營分，或內陷少陰。郁于營分則發紫癜；內陷少陰則發腎炎。

紫癜性腎炎患者在發病前常有上呼吸道感染或者皮膚感染病史，上呼吸道感染后表現為咽喉紅腫、咽癢、咽痛、或鼻塞流涕等癥狀，皮膚感染后表現為皮膚紅腫、糜爛等癥狀。而無論是上呼吸道感染還是皮膚感染均屬于外來邪氣，或風、或寒、或濕濁、或熱毒，其中以風為主因。邪氣或從口鼻、或從皮毛而入，病變部位初起在表，屬于太陽病。當人體正氣不足時，邪氣入里，或傳至咽喉、或傳至焦膜、腠理，則發為少陽病。若邪氣結聚于咽喉，而咽喉在經脈上與腎相連，正如《靈樞·經脈》所云：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。當“冬傷于寒”或者“冬不藏精”而致少陰腎虛之時，邪氣結聚咽喉日久，則循足少陰腎經下行，侵入腎臟，形成伏邪，內陷少陰，故少陰腎虛之人易進展為紫癜性腎炎。如《諸病源候論·血病諸候》所說“風邪入于少陰則尿血”，邪入于腎，損傷腎絡，熱傷血絡，或腎氣虧虛，攝血失司，血溢于脈外而形成尿血；腎主藏精，腎失封藏，精微外泄，精脂下流，則見蛋白尿；腎主水，司氣化功能損傷，三焦水道決瀆失職，膀胱氣化不利，水液停滯，壅塞水道，泛溢肌膚，發為水腫［3］。

3 從伏邪論治過敏性紫癜性腎炎

正氣是伏邪從少陽轉入少陰的關鍵，也是伏邪從少陰轉出少陽的關鍵。臨床發現，約有三分之一以上的紫癜性腎炎會出現咽喉的不適或紅腫，易于從此處轉入少陰。故亦需注意咽部的治療。《靈樞·憂恚無言》云：“咽喉者，水谷之道路也；喉嚨者，氣之所以上下者也。”咽喉既是呼吸出入鼻肺通道的樞紐，也是水谷由口入胃的竅道。《素問·陰陽別論》進一步提出“一陰一陽結，謂之喉痹”，一陰指的是少陰，一陽指的是少陽。咽喉隸屬六經之少陰、少陽，故紫癜性腎炎首先應考慮從少陽、少陰論治。

此外，因紫癜性腎炎基本病機為伏邪結于少陽，內陷少陰。而伏邪形成的原因為正氣不足。“邪之所湊，其氣必虛”，反之亦如此，因“冬傷于寒”之陽虛，“冬不藏精”之精虛，外邪入里，成為伏邪。伏邪結聚可成痰濕、熱郁、血瘀、毒聚，而伏風貫穿始終。正因為伏邪的特點為正虛邪伏，故紫癜性腎炎病情復雜，“冬傷于寒”可表現虛寒癥狀，“春必病溫”則表現溫熱癥狀，故其病情虛實夾雜、寒熱錯雜、表里同病，其治療原則也需扶正祛邪，溫清并用，托邪達表，如喻嘉言在《醫門法律·痢疾門》所言：“邪陷入里，雖百日之久，仍當引邪由里出表。由表入里之邪，仍當使邪返回由表而去。”

依此治則，王茂泓在臨床治療紫癜性腎炎伏邪結于少陽、內陷少陰者，多以小柴胡湯合麻黃附子細辛湯為基本方。小柴胡湯出自《傷寒論》，為治少陽病之主方，少陽乃開闔樞的樞機。方中柴胡透達少陽之邪，黃芩泄少陽之熱，二藥配伍以疏轉少陽之伏邪，半夏去痰，人參、生姜、大棗、甘草扶正托邪，小柴胡湯可以兼顧表里、寒熱、虛實，全方和解少陽，遏制郁火與痰濕生成，從本源上解決咽喉伏邪及不適的問題。其中以人參溫補元氣尤為重要，《內經》云：“邪之所湊，其氣必虛”，外邪之所以會引動體內伏邪發病，其本因乃正氣不足。少陽病的本質是正氣已顯不足，故予以人參以補虛托邪，徐靈胎在《傷寒論類方》中提出：“小柴胡湯之妙在人參。”故予以小柴胡湯將伏結于咽喉的邪氣轉出太陽，從表而解。現代藥理研究亦表明，柴胡、黃芩、人參、甘草、大棗均具有顯著的免疫藥理活性，其作用趨向是抑制變態反應，增強防御性免疫反應［4］。

麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》，是扶正、達表、透邪等治法的綜合運用。方中麻黃透邪發表；因邪氣內陷于里，用細辛引麻黃入于少陰，以引出陷里之邪；附片溫少陰，內固少陰之腎陽，則津液內守，而不至于亡陽，并助麻黃以透邪出表［3］。正由里達表，從陰出陽之劑也。故對于正氣內虛、風寒濕等邪氣深伏少陰之紫癜性腎炎患者，麻黃附子細辛湯溫腎助陽，透少陰之伏邪，從少陰出太陽而解，正為合拍。

4 驗案舉隅

患者魏某某，男，26 歲。2018 年6 月19 日初診。主訴：反復腰部酸痛伴咽癢2 年。 患者緣于2年前因感冒半月不愈，后出現雙下肢皮膚紫斑并輕度浮腫，就診于當地醫院查尿常規示：尿蛋白3+，隱血2+，診斷為“過敏性紫癜性腎炎”，予以強的松2 月，現雙下肢紫癜已消，但尿常規檢查仍為：尿蛋白3+ ，隱血2+，求進一步診治，故來我科門診就診。刻下癥見：雙側眼瞼輕度水腫，雙下肢無水腫，無皮疹，腰部酸痛，咽癢咽干，時咳嗽，痰薄白，大便偏稀，每天2～3 次，小便平，寐可，舌淡暗紅，苔薄黃，脈細弦滑，寸浮，右尺略沉。診斷：西醫：過敏性紫癜性腎炎；中醫：石水病（邪伏少陽，內陷少陰）。 治予和解少陽，扶正透邪；方選小柴胡湯合麻黃附子細辛湯化裁：柴胡24 g、黃芩9 g、法半夏15 g、黨參15 g、炙甘草 6 g、麻黃6 g、制附片15 g先煎、細辛6 g、芡實30 g、紫金牛30 g、紫草12 g、蟬蛻4 g、僵蠶9 g，10 劑，水煎服，日一劑。

二診2018 年6 月28 日：藥后咽癢咳嗽減，大便稍結干，腰酸疼減，食納可，夜寐安，舌淡暗紅，苔薄黃，脈弦滑而濁，尺散，右寸浮，尿常規：隱血2+，蛋白2+。守方加補骨脂25 g，14 劑。

三診2018 年7 月12 日：咳嗽除，腰疼解，偶噴嚏，咽癢，口干，今早咽痛，食納可，大便日2 次，偏稀，小便平，舌質淡紅苔薄白，脈細弦滑，寸浮。尿常規：隱血1+，蛋白1+。守方紫草改15 g，14 劑。

四診2018 年7 月26 日：藥后咽癢口干除，納可，二便平，夜寐安，舌質偏暗，苔薄黃，脈細弦滑，寸浮，尺略散，守方紫金牛改野葡萄藤30 g、玉米須30 g，14 劑。

五診2018 年8 月9 日：藥后無明顯不適，納可，二便平，舌質暗紅，苔薄白，脈細弦滑，寸浮，尺略散。尿常規：蛋白陰性、隱血弱陽性。守方14 劑以鞏固療效。

按語：本例患者因外感引動伏邪，并常因外感而加重病情，使尿蛋白及隱血增加，邪伏少陰，發于少陽，邪伏于少陰，因誘因而發作，出現腰酸痛，尿蛋白及隱血。予以麻黃附子細辛湯使少陰伏邪由里達表，由陰出陽，邪發于少陽，出現咽喉疼痛，咳嗽，予以小柴胡湯，和解少陽，將體內伏邪轉出太陽，從表而解，加紫金牛止咳化痰，蟬蛻即可利咽喉，又可托邪外出，有以皮達皮之效，紫草涼血透疹，既可清血分之熱毒，透疹又可托邪外出；僵蠶祛風解痙，化痰散結。《本草圖經》謂其：“治中風，急喉痹，搗篩細末，生姜自然汁調灌之”。蟬蛻與僵蠶配伍，可以用于腎炎合并有急慢性咽炎和扁桃體炎患者，具有降尿蛋白功效［6］。野葡萄藤清熱涼血，利尿除濕，玉米須可以利尿消腫。共湊和解少陽，扶正透邪之功，故療效甚捷。