眼周圍刺治療動脈瘤夾閉術后動眼神經損傷1例

★ 葛洋洋 王海榮（天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 300193）

動眼神經損傷是糖尿病、腦血管?。òX梗死、腦出血、顱內動脈瘤等）、顱內炎癥、顱內腫瘤等疾病常見的合并癥、并發癥［1]，臨床上常表現為：上眼瞼下垂，眼裂減小，眼球不能向內、上、下三個方向運動、呈外展位，復視，瞳孔增大、對光反射減弱或消失。西醫在臨床上常在積極治療原發病的基礎上應用營養神經藥物及激素治療，但有一些病人癥狀并無明顯改善。對于這種經西醫治療一段時間后癥狀無明顯好轉的病人，有時會求助于中醫。

在中醫學中，此病屬于“痿病”的范疇，又名“上胞下垂”“目偏視病”等，論其病因常與正氣不足，虛邪賊風趁虛而入有關。針灸治療臨床療效顯著?，F將眼周圍刺治療動脈瘤夾閉術后動眼神經損傷的病例匯報如下。

1 病例

患者女，58歲，2019年4月6日入院。主訴：左眼瞼下垂、運動受限21天。患者于2019年3月15日，出現頭痛伴頸項強直，伴嘔吐，當時無肢體活動不利、胸悶憋氣、二便失禁等癥，就診于天津市環湖醫院，查顱腦CT示：腦出血，考慮蛛網膜下腔出血，遂住院行動脈瘤夾閉術，術后出現左眼瞼下垂，無法睜眼，左眼活動受限，左瞳孔增大，對光反射消失等癥狀，考慮術后動眼神經損傷，予常規治療后，患者蛛網膜下腔出血癥狀平穩，但其眼部癥狀并無明顯改善，患者為求進一步治療就診于我科?，F癥：神清，精神可，語言清晰流利，左眼瞼下垂，睜眼不能，左眼活動受限，眼球處于外展位，左瞳孔增大，約5mm，對光反射消失，偶發頭痛，納可，偶腹脹，寐欠安，小便調、大便干。舌淡、苔薄白、脈平。查體：左眼瞼下垂、向左斜視、左眼裂3mm、左側瞳孔5mm、對光反射消失、面部感覺正常、鼻唇溝對稱、示齒正常、肌力正常、生理反射存在，病理反射未引出。中醫診斷：目偏視??；證型診斷：脾氣虛弱證。西醫診斷：①蛛網膜下腔出血恢復期；②動眼神經損傷。西醫治以營養神經、改善腦代謝，予靜點神經節苷脂、長春西??；口服甲鈷胺分散片。中醫予針刺治療，局部取穴：患側睛明、承泣、球后、瞳子髎、攢竹、絲竹空、四白、太陽、魚腰及上眼瞼沿皮透刺；其他取穴：印堂、上星透百會、四神聰、風池、完骨、天柱、足三里、陰陵泉、三陰交。操作方法：患者取仰臥位，穴位用75%酒精常規消毒；睛明穴取0.25mm×40mm毫針，囑患者閉目，用壓手拇指向外下方輕壓固定眼球，刺手持針垂直刺入穴位深約15～20mm，小幅度提插、捻轉使得氣；承泣、球后進針方式基本同睛明；攢竹、魚腰、絲竹空均取0.25mm×40mm毫針，分別向左、向下、向右平刺10～15mm；上眼瞼沿皮透刺：使用提捏進針法，取0.25mm×40mm毫針，壓手拇食指輕提起上眼瞼皮膚，持針手使針尖沿上提皮膚平行于眼球進針10～15mm；四白穴取0.25mm×40mm毫針向外上方斜刺10mm～15mm，入眶下孔；太陽、瞳子髎取0.25mm×40mm毫針向內下方平刺進針15～20mm；上星透百會取0.25mm×40mm毫針，由上星向百會方向透刺15～20mm，印堂、四神聰平刺10～15mm；風池穴選用0.25mm×40mm毫針向鼻尖方向斜刺入20～25mm；完骨、天柱選用0.25mm×40mm毫針直刺20～25mm；足三里、三陰交、陰陵泉均選用0.25mm×40mm毫針直刺25～30mm，施以捻轉補法；上述穴位均留針30min，兩周為1個療程，每周行針6次。（精明、承泣、球后、上眼瞼沿皮透刺需在起針后，用棉球輕按壓2～3min，以防出血形成眼周血腫）。治療1個療程后，患者左眼裂稍增大、眼球可向內側活動至眼部正中，瞳孔對光反射仍無，患者出現復視。治療2個療程后患者左眼瞼下垂明顯好轉，左眼裂增大至8～10mm，單眼視物時眼球可內收至內眼角，雙目視物時左眼球僅可運動至眼球正中稍偏左，燈光直射瞳孔可致瞳孔輕度收縮，復視仍存在?；颊哂?019年5月7日出院，出院后于我科門診繼續治療，治療4個療程后，患者左眼瞼功能基本恢復正常、眼球活動靈活；雙眼共同視物時眼球運動的方向、速度基本一致，動作協調、復視癥狀消失；左側瞳孔大小與右側大致相同、對光反射靈敏。

2 討論

動眼神經主要支配上直肌、上瞼提肌、下直肌、內直肌、下斜肌、睫狀肌和瞳孔括約肌，故動眼神經損傷后會出現上眼瞼下垂、眼裂減小、斜視、復視、瞳孔散大等癥狀。單純的動眼神經麻痹，可以給予營養神經藥物及激素治療，合并有原發病時，則要積極治療原發病。中醫根據其表現出來的癥狀將其稱為“目偏視病”，又名“侵風”“睢目”。《諸病源候論·二十九》曰：“目，是臟腑氣血之精華，肝之外候，然則五臟六腑之血氣，皆上榮于目也。若血氣虛，則膚腠開而受風，風客于眼瞼肌膚所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開，世呼為睢目，亦名侵風?！薄吨T病源候論·二十三》又曰：“目，是五臟六腑之精華。人臟腑需而風邪入于目，而瞳子被風所射，睛不正則偏視。此患亦有從小而得之者，亦有長大病之者，皆由目之精氣虛，而受風邪所射故也?！庇纱丝芍嗅t認為動眼神經損傷所致的斜視、上眼瞼下垂，與正氣不足，虛邪賊風趁虛而入有關。且《靈樞·大惑論》曰：“精之窼為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑睛，血之精為絡，其窼氣之精為白眼，筋肉之精為約束。”即“瞳仁屬腎，黑睛屬肝，兩眥血絡屬心，白睛屬肺，眼瞼屬脾”。所以此病的發生，亦與患者脾胃虛弱，氣血不能榮養筋脈有關。故在針灸治療動眼神經損傷時，取脾經之“陰陵泉、三陰交”、胃經之“足三里”，以調和脾胃，扶助正氣；同時胃經屬陽明經，《黃帝內經·血氣形志》曰：“陽明常多氣多血”，故陽明經之穴位亦有補益氣血之作用。《針灸大成》中提到：風池可主“灑淅寒熱、傷寒溫病汗不出”；天柱主“目暝視、頭旋腦痛、頭風”；完骨主“頭風后耳痛、口眼?斜”。遂針刺此三穴可以起到“祛風散邪”的作用。同時現代醫學研究認為，風池穴具有改善大腦血液循環的作用［2]，即中醫所講通經活絡、調和氣血，腦循環的改善有益于改善眼周局部的血流供應狀態，從而改善癥狀。睛明、攢竹為足太陽膀胱經腧穴，承泣、四白為足陽明胃經腧穴，《黃帝內經·靈樞》曰：“太陽為目上綱，陽明為目下綱”，眼瞼下垂時針刺太陽經腧穴，可升太陽經氣，緩解眼瞼下垂。同時上述四穴同球后、絲竹空、瞳子髎、魚腰、太陽均為眼周穴位，屬近部取穴，主要體現“腧穴所在，主之所在”的規律。其中“睛明、承泣、球后”為治療動眼神經損傷的主要穴位，其內部主要解剖結構為：眼輪匝肌、內直肌、下斜肌，深部伴有眼動、靜脈及眼神經和動眼神經的分支，此三穴局部深刺，輕提插捻轉至有得氣感，可達到調節眼周氣血，使眼部肌肉的氣血得以充養的目的。且睛明為陰陽蹺脈之交會穴，《難經·二十九難》曰：“陽蹺為病，陰緩而陽急；陰蹺為病，陽緩而陰急”，陰蹺脈于目內眥合于太陽、陽蹺而上行。遂針刺睛明穴，亦可溝通陰陽蹺脈經氣，調整陰陽失衡的狀態，從而緩解眼球斜視癥狀。攢竹、魚腰、絲竹空，太陽、四白及上眼瞼沿皮透刺為主要輔助穴位，上述穴位均位于眼輪匝肌上，針刺可調整眼輪匝肌的氣血循環，調整局部經氣，以促進其功能的恢復。百會為諸陽之會、與印堂、上星同屬督脈、四神聰位于百會穴前后左右各一寸，上星透百會聯合印堂、四神聰可同時起到抒發陽氣，調整陰陽的作用。上述諸穴，分別采用針對動眼神經損傷中醫病因病機的對癥取穴以及遵循經脈循行理論靈活取穴的方法，對此病進行綜合治療，以達到治愈疾病的目的。此法對于其他原因導致的動眼神經損傷依然有很好的治療效果。但對針刺時手法的熟練程度及取穴的準確性、安全性有一定的要求，尤其是對于睛明、承泣、球后這類有一定危險性的穴位，必須嚴格按照操作要求取穴、針刺，且起針后需及時使用棉球按壓穴位以防止局部血腫。