不明原因腸道出血的血管造影診斷

蔣忠銘

小腸和結腸出血病因復雜，尤其是屈氏韌帶遠側小腸出血原因與部位判斷困難，部分出血量大，病情重急，危及生命，剖腹探查帶有一定的盲目性，隨著患者對醫療要求的提高，術前診斷顯得非常重要[1]。本院自2004年3月～2009年3月對13例腸道出血病例作選擇性腹部血管造影，對出血部位和出血原因的診斷取得了滿意的效果。報告如下。

1 材料與方法

1.臨床資料 本組13例，男8例，女5例，年齡4～78歲，平均44歲；病程6小時～5個月，主要臨床癥狀為黑便、便血、貧血，出現不同程度的失血、血容量不足癥狀，其中休克5例，出血量500m l～3500m l不等；胃鏡檢查9例，腸鏡檢查5例，均未見出血部位，未找到出血原因。

2.方法 自右股動脈采用改良Se ld in ger技術，選擇性腸系膜上動脈、腸系膜下動脈及腹腔動脈行數字減影血管造影(digital subtraction agiography，DSA)，對可疑出血責任血管重復、超選擇造影，注射速率2～7m l/s，總量10～25m l，曝光時間20～35s，使用非離子型對比劑碘海醇；設備為美國GE公司OEC9800型DSA血管造影機，日本Nem o to自動高壓注射器。

2 結果

13例DSA技術成功率100%，無血腫、異位栓塞等相關并發癥發生。11例呈陽性結果，陽性率84.6%（11/13）；出血動脈來自于：胃十二指腸動脈1例，腸系膜上動脈8例，腸系膜下動脈2例；腫瘤血管、腫瘤染色2例；非腫瘤性出血9例，其中小腸血管瘤破裂出血2例；血管畸形2例，腸管病變出血5例。主要造影表現：①動脈期顯示有小血管增多，末稍血管排列密集，腸段血管扭曲呈亂麻狀（圖1）；②實質期，染色濃密，在周圍正常腸管襯托下病變段腸管呈一輪清楚的濃染區，顯示出腸段及粘膜輪廓，隨時間的延長及管腔的蠕動而逐漸消失；③畸形血管，表現為血管扭曲、動靜脈瘺、靜脈早顯（圖2）；④造影劑外溢，表現為所見出血部位造影劑溢出血管、局部滯留、直接滲入腸腔（圖3）；⑤假性動脈瘤；⑥腫瘤血管、腫瘤染色；⑦血管痙攣。9例腸道出血行外科手術治療，并通過手術病理證實：空腸平滑肌瘤1例，空腸平滑肌肉瘤1例，空腸脈管瘤伴大出血1例（圖4），闌尾動脈血管破裂出血1例，出血性腸炎1例，乙狀結腸囊腫系膜血管血栓形成腸壞死破裂1例，缺血性腸炎乙狀結腸壞死穿孔1例，十二指腸系膜血管畸形、球部潰瘍、憩室、炎癥1例，小腸系膜血管畸形、粘膜慢性炎癥1例。經手術病理證實，DSA對判斷出血部位、區分是否腫瘤性出血、是否為血管性病變診斷準確率為100%；5例DSA造影陽性可見明顯造影劑外溢；2例出血腸炎保守治療治愈。

2例陰性病例，因年齡小，出血部位、出血原因不明，考慮先天發育異常可能，進一步作核素掃描檢查，提示Meckel憩室，經腹腔鏡探查證實，予局部腸管切除，腸管端端吻合，治愈出院。

隨訪：1例乙狀結腸囊腫伴系膜血管血栓形成腸壞死破裂，因感染、多器管功能衰竭于術后5天死亡，其余手術病例隨訪1～3月，2例出血性腸炎隨訪2年，均無再出血或手術相關并發癥。

3 討論

腸管出血可以分為動脈性、毛細血管性、靜脈性出血，可以由局部或全身多種疾病引起[1]，局部可以是腸管本身的病變，如炎癥、潰瘍黏膜壞死脫落引起的瘡面滲血，也可以是血管的病變直接引起出血，出血原因眾多，如外傷、炎癥、潰瘍、腫瘤、憩室、血管發育不良、血管瘤破裂等，出血可能有多種因素并存或相互作用、互為因果。有作者認為腸血管發育不良、炎癥等非腫瘤性因素是下消化道出血的主要原因之一，在不明原因的下消化道出血中約占50%[2-3]，本組資料中腫瘤僅占18.2%（2/11），非腫瘤性因素占81.8%（9/11）。

腸道出血的診斷，內鏡檢查雖已普及，但有較大的局限性，特別是小腸出血，小腸鏡僅能空腸近端50cm以內的病變，操作難度大，患者不容易耐受[4]，核素掃描雖然敏感性較高，但一般不能急診檢查，也有較多的不足之處，盲目剖腹探查手術風險大，有6～9%的病例找不到出血灶[5]，因為有腸道殘血，臨床對出血量無法精確估計，出血量大的患者，常可造成嚴重的失血性休克，可能危及生命，需要盡快明確診斷，制訂合理的治療方案。選擇性血管造影可根據其供血動脈的來源判斷出血部位，根據造影表現，初步判斷出血原因，并可同時行急診止血等介入治療，需要手術時也可留置導管作為標記，縮小手術探查范圍，因此對腸道出血，建議盡快行選擇性血管造影檢查，以利于早期診斷和早期治療。

DSA顯示出血的直接征象是造影劑外溢，局部出血速度在0.5m l/m in以上時才能發現出血征象已成為共識，本組5例表現為造影劑外溢，占45.5%(5/11)；一些間接征象可提示出血的部位和原因，如動脈瘤、血管畸形、血管痙攣、腫瘤血管、腫瘤染色對定位診斷和指導治療也有重要意義；毛細血管性出血主要是因為炎癥、潰瘍、黏膜壞死脫落引起的瘡面滲血，表現為腸管的染色，部分局部出血量大的患者可以顯示出腸段及粘膜輪廓；靜脈性出血陽性率低。靜脈性出血、術前使用止血藥或處于出血間歇期可能是檢查結果陰性的主要原因；對出血量的判斷，僅有染色而無造影劑外溢，可能出血量相對較小，但多發病變同樣可大量出血；根據責任血管判斷出血部位；根據造影的一些特征性表現初步判斷出血的原因；DSA容易區分出血性疾病和缺血性疾病，但出血性疾病也可引發血管痙攣、局部血栓形成而并發缺血性病變，甚至腸壞死破裂，而腸缺血可引起炎癥、潰瘍、腸管壞死穿孔等組織學的病理改變而引起出血；造影時要觀察動脈期、毛細血管期、實質期及靜脈期的各個時相，結合臨床及其它相關檢查綜合分析做出診斷。

陽性率與出血活動期或間歇期、術前術中用藥、造影方法等均有關，為提高準確性：①術前山莨菪堿20m g肌注；②盡量在出血期檢查；③發現可疑病變，可適當增加流量和流率；重復、改變球管方向檢查；進一步超選擇至可疑靶血管檢查；④可適當應用擴血管藥物，但同時也增加了潛在的危險性。

從本組資料分析，DSA不能判斷是否有腸管壞死、破裂、穿孔，不能顯示潰瘍、憩室等組織形態學改變。

DSA對腸道出血檢查安全有效，能明確出血部位、區分出血原因；對臨床治療方案、術前決策的制訂、避免剖腹探查的盲目性、縮小手術探查范圍、減少并發癥，降低手術風險均有重要的指導意義和實用價值。

[1]陸維祺,黃德驤.下消化道出血的早期診斷[J].中國實用外科雜志,1998,18（4）: 217-218.

[2]魏鼎泰,賀能樹,孫建中.DSA對腸血管發育不良的診斷價值[J].臨床放射學雜志,2002,21（3）: 236-238.

[3]Foutch PG.Angiodysp lasia of gastrointestina l trac t.Am J Gastroenterol,1993, 88: 807-809.

[4]May A,Nachbar L,Schneider M, et al.Prospective comparison of push enteroscopy and push-and-pull enteroscopy in patients with suspected smallbow el bleedng.Am J Gastroenterol, 2006,101(9): 2016-24.

[5]李國華,武廣利,楊衛宏,等.在消化道出血中DSA診斷與介入治療的臨床應用[J].介入影像學雜志, 2006,16（1）: 49-51.