子宮動脈化療栓塞術聯合刮宮術治療胎盤植入的臨床分析

陳毅 謝春明 楊敏玲 龐寧東

胎盤植入即子宮蛻膜發育不良，致妊娠時胎盤絨毛植入子宮肌層，是產科少見但是嚴重的并發癥。其發生率國外報道為1/540～1/93 000[1]，國內最新報道為0.4%[2]。如處理不當，可發生盆腔感染，大出血等一系列嚴重并發癥，甚至危及患者的生命。我院自2003年1月～2009年6月對15例胎盤植入的患者行子宮動脈化療栓塞術，并于術后5～6天在B超引導下行刮宮術，均取得明顯療效。現對15例患者臨床分析如下。

1 資料與方法

1、一般資料：我院2003年1月～2009年6月收治經彩超或病理證實為胎盤植入的患者15例，完全胎盤植入3例，部分胎盤植入12例。年齡21～39歲，平均年齡29.6歲。初產婦5例，經產婦10例。5例有剖宮產史，7例有人流史（1-4次），6例伴有產后出血，出血量＞1000m l。

2、治療方法：選擇右側股動脈為穿刺點，采用Seld inger技術穿刺成功后，送入導絲，置入導管鞘。沿導管鞘送入5F cob ra導管，將導管選擇至左側髂內動脈造影，觀察子宮動脈的開口、走形。后將導管超選擇至子宮動脈，超選擇困難者，選用微導管。沿導管注入甲氨蝶呤25m g后用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，栓塞滿意后行子宮動脈造影，證實栓塞完全。采用成袢技術將導管選擇至右側髂內動脈并造影后，采用同法處理左側子宮動脈。術后5-6天在B超引導下行刮宮術。

3、術后觀察及處理：術后給予抗生素治療4-5天，并于手術當天給予糖鹽加維生素B和維生素C補液治療。

2 結果

15例患者子宮動脈化療栓塞術均取得成功，6天后均成功剝離出胎盤組織。6例伴有出血的患者，出血均停止。7例患者術后下腹部疼痛；12例患者體溫不同程度上升，最高達39℃；12例患者術后惡心、嘔吐；2例患者術后臀部疼痛；上述癥狀給予對癥治療后1-7天漸緩解，無一例發生嚴重并發癥。行刮宮術后一周檢查β-H CG正常，術后1月、3月、6月分別監測E2、FSH、LH均正常。

3 討論

胎盤植入早期的治療為預防其大出血，一般選擇子宮切除。這對大部分患者，特別是育齡期的婦女來說，造成了巨大的生理和心理的傷害。而且子宮動脈卵巢支供應卵巢血液的50%-60%，切除子宮勢必會影響到卵巢的功能。

甲氨蝶呤在短時間內可以使滋養細胞內葉酸在無活性的氧化狀態下儲積，1-24小時內抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養細胞死亡。妊娠時滋養細胞處于增值狀態，對甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感，而甲氨蝶呤對子宮的正常組織無破壞作用[4]。陳春林等報道：動脈灌注化療藥物傳統的化療相比可使局部組織的藥物濃度提高2.8倍，并使局部組織內保持較長時間的藥物濃度，提高療效，同時可以減少藥物的副作用[5]。

子宮動脈栓塞術可使子宮的血供顯著減少，既增加了甲氨蝶呤的作用時間，又可使子宮動脈的壓力減低，血流速度減慢，有利于血栓的形成。明膠海綿作為短效栓塞劑，7-21天可以被機體吸收，能使子宮在短期內血供減少又不影響其功能。

子宮動脈化療栓塞術后，胎盤組織逐漸壞死，壞死組織易引發炎癥、發熱、感染、凝血障礙、D IC等一系列癥狀。因此，我們提倡子宮動脈化療栓塞術后及時行刮宮術。

甲氨蝶呤作用效果在24小時達到高峰，3-4天作用完全，加上明膠海綿在7-21天被機體吸收，因此我們認為刮宮時間應該在子宮動脈化療栓塞術后5-6天，這樣既可使胎盤組織更容易剝離，也可避免刮宮過程中的大出血。

綜上所述，子宮動脈化療栓塞術聯合刮宮術治療胎盤植入是一種微創、安全、有效的方法，特別適用于伴有大出血的患者。但是其病例數較少，其確切療效還有待進一步研究。

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[4]陳春林，譚道彩，梁立治，等．動靜脈灌注化療子宮頸癌組織藥物濃度的比較[J]．中華婦產科雜志，1995，30（5）：298．

[5]Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, et al1 Balloon2assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/ percreta[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2006,29 (3) :354-361.