合并肺結核對支擴咯血血管內栓塞療效的影響

王耀恒 肖恩華

湖南 413000 益陽市中心醫院放射科（王耀恒） 410011中南大學湘雅二醫院放射科（肖恩華）

咯血指喉及喉以下的呼吸道出血經口排出。咯血的病因主要為支擴、肺結核、肺隔離癥及肺動靜脈瘺等，快速有效的止血是挽救患者生命的關鍵。部分支擴導致的咯血量大且內外科治療效果較差，尤其合并有肺結核時效果往往不如人意。本文主要通過分析支擴及肺結核咯血患者病變范圍、供血血管數目與血管內栓塞術成功率及栓塞術后復發率的關系，探討以上因素對患者血管內栓塞治療效果及預后的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年1月～2009年12月在湘雅二醫院、益陽市中心醫院行血管內栓塞治療的支擴咯血病例52例。其中單純支氣管擴張38例、支擴合并肺結核14例。男41例，女11例。年齡21～73歲，平均年齡45.7歲。隨訪時間3個月至3年不等。

1.2 治療方法

采用改良Seldinger技術穿刺右股動脈并引入導管鞘，插入導管，尋找患側支氣管動脈并進行超選擇性插管，在造影證實無脊髓動脈共干后行栓塞治療。根據病變情況及造影資料尋找其他可能的供血血管并進行栓塞。栓塞劑為明膠海綿顆粒或350μm～500μm的PVA微粒。栓塞完成后保留導管鞘觀察30～60分鐘患者無咯血現象，撥出導管鞘，加壓包扎，結束手術。

1.3 數據處理

1.3.1 數據分類

兩肺按上、中、下分為六個肺野，病變范圍指病變所占肺野數目，分別計1、2、3、4、5、6；胸膜改變情況指兩側胸膜粘連的情況，無胸膜粘連計為0，單側計為1，雙側計為2；供血血管數目按CTA或血管造影證實病變部位供血血管支數計算；根據血管內栓塞術治療咯血的止血效果分為：無效、顯效（24小時咯血量減少30%以下）及有效咯血明顯減少或咯血停止為3。

1.3.2 數據分析

所有數據均經SPSS13.0統計軟件進行分析。支擴及支擴合并肺結核血管內栓塞治療復發率比較采用方差F檢驗及獨立樣本t檢驗；病因、病變范圍以及供血血管數目與患者血管內栓塞術成功率及栓塞術后咯血復發率的相關性及相互關系采用多因子逐步回歸分析。P0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 合并肺結核對支擴咯血患者血管內栓塞術后復發率的影響（表2-1及表2-2）

本組單純支氣管擴張38例，共4例復發，復發率為10.5%；支擴合并肺結核患者14例，共6例復發，復發率為42.8%。支氣管擴張患者栓塞前后造影表現見圖2-1～圖2-2。

由表2-1知：支擴及支擴合并肺結核兩樣本t檢驗值為-2.211，P值為0.041，說明單純支擴與支擴合并肺結核兩者在復發率上有顯著差異。單純支擴咯血患者血管內栓塞治療術后的復發率比支擴合并肺結核的復發率要低得多。

2.2 單純支擴與支擴合并肺結核患者病因、病變范圍以及供血血管數目與患者血管內栓塞成功率及術后咯血復發率的相互關系（表2-2～表2-4）

本組病例中共發現供血血管76支，其中支氣管動脈61支、肋間動脈7支、內乳動脈3支、鎖骨下動脈小分支2支、膈下動脈2支、腹腔干異常血管1支（圖2-3～圖2-6）。栓塞術后反應包括胸悶、胸痛、腹痛、咳嗽等，無脊髓動脈栓塞、異位栓塞等嚴重并發癥發生。

病變范圍不進入止血情況成因（假設其系數為0）的概率（F統計量作方差假設檢驗）低于0.05，處于拒絕域中，說明病變范圍的回歸效果顯著（表2-3）。手術成功率變量y，病變范圍x存在關系：y=-0.155x+3.187。系數的t檢驗法中，顯著性水平0.036小于0.05，進一步說明回歸效果顯著（表2-4）。對支擴患者，病變范圍越廣，止血效果越差，手術成功率越低。合并肺結核的支擴患者胸膜改變情況與供血血管數目間存在強相關性（表2-5）。胸膜改變情況越嚴重，供血血管數目越多，止血效果越差。

3 討論

導致咯血的病因很多，其中以支氣管擴張和肺結核最為多見。血管內栓塞術對于內科治療無效而又無外科手術適應證的大咯血患者是首選治療方法[1、2]。近年來隨著栓塞技術的不斷改進和提高，以及栓塞材料的發展，血管內栓塞治療咯血的即時止血率已由最初的73%～98%提高到近幾年的91%～100%[3-5]。但如何降低咯血患者血管內栓塞術后中遠期復發率仍是血管內栓塞治療的一個難題。

表2 -1 支擴與支擴合并肺結核血管內栓塞術后復發率的差異 獨立樣本檢驗

表2-2 病變范圍不進入止血情況引用或從模型中剔除的變量a

表2 -3 手術成功率與病變范圍的關系系數a

表2 -4 胸膜改變情況與供血情況與止血情況剔除變量b

本組單純支氣管擴張38例，復發率為10.5%；支擴合并肺結核患者14例，復發率為42.8%。支氣管擴張患者支氣管阻塞引流不暢及肺部感染互相影響促使支氣管擴張的發生和發展。患者在栓塞術后如能有效控制感染，保持病變區良好的引流，絕大多部患可控制病情發展。但合并肺結核的患者往往因病程長，病變復雜，尤其合并有胸膜肥厚粘連等改變，導致體循環多支血管參與供血，包括肋間動脈、內乳動脈、主動脈的小分支、甲狀頸干、鎖骨下動脈分支、肋頸干、頭臂干、膈下動脈等[6-10]。使血管內栓塞術難度增大，效果降低。多排螺旋CT（MDCT）可清楚地顯示咯血患者體循環或肺循環供血血管的起源，有利于血管內栓塞術的進行[11]。復發咯血的原因多為出血血管栓塞不完全、被栓塞的血管再通、其他體循環血管供血、肺內原發病灶進展等[12]。另外，病灶周圍有一些潛在的供血血管，在原有供血血管栓塞后隨著病變的進展，該血管向病灶部位生長，最終形成供血血管，是導致咯血復發的一個重要原因。完整地找到出血部位的供血血管并進行有效栓塞是保障手術成功和減少術后復發的關鍵。

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