藥品零差率銷售后公立醫療機構的影響與對策

孫敏芳

摘 要 某市實施藥品零差率政策后，近三年（縣區級）公立醫療機構的經濟運行情況整體不理想。通過分析現狀，探尋存在的問題：縣區級公立醫療機構技術能力不足，醫療收入結構不合理，管理能力薄弱，醫療服務價格未能真正體現醫務人員勞動價值，財政保障不足。對縣區級公立醫療機構的下步發展提出建議：增強能力建設，優化醫療收入結構，加強精細化管理、提高醫院運行效益，合理調整醫療服務價格，充分發揮醫保引導作用，探索建立醫共體補償新機制、加大財政保障力度。

關鍵詞 藥品零差率 公立醫療機構 經濟運行 補償機制

為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《國務院關于印發醫藥 衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》文件精神，某市基層醫療衛生機構于2010年10月、縣區級公立醫院于2012年12月開展實施藥品零差率銷售政策。

藥品零差率銷售政策實施后，某市縣區級公立醫療機構近幾年普遍出現了經濟運行困難、負債增加、設備陳舊等情況。如何通過深化醫改來提高縣區級公立醫療機構診療能力，提高人民群眾就醫獲得感，已成為迫在眉睫的問題。本文通過對某市縣區級公立醫療機構2016—2018年衛生年報數據比較，分析縣區級公立醫療機構經濟運行現狀及存在的問題，并提出相關的建議。

一、縣區級公立醫療機構經濟運行現狀

（一）公立醫療機構虧損擴大

2016—2018年公立醫院總收支結余分別為0.16萬元、-3.56萬元、-3.15萬元，基層醫療衛生機構總收支結余分別為2.64萬元、-1.31萬元、-1.64萬元，除2016年略有結余外，2017年、2018年均大額虧損。醫療收支結余更是逐年擴大，公立醫院從2016年的-2.83萬元，增長到2018年-8.76萬元;基層醫療衛生機構從2016年-18.95萬元，增長到2018年-25.33萬元，醫療收入無法有效彌補醫療成本，醫療成本費用率始終在100%以上。

（二）負債增加、營運資金短缺

2016至2018年公立醫院資產負債率分別為40.82%、40.46%、43.2%，流動比率分別為97.98%、91.04%、83.19%;基層醫療衛生機構資產負債率為分別為23.90%、23.55%、25.01%;流動比率分別為190.16%、174.88%、158.28%。近三年來，公立醫療機構資產負債率上升，流動比率下降，財務風險加大。連年虧損得不到有效彌補，公立醫療機構靠吃老本、拖欠藥款、銀行貸款等來滿足其日常營運資金的需求。經調查，某縣個別醫院拖欠藥品款已有9個月之久。

二、縣區級公立醫療機構存在的問題

（一）醫療收入結構欠合理

2016至2018年公立醫院藥品收入占醫療收入比分別為38.62%、37.06%、35.44%，檢查化驗收入占醫療收入比分別為23.25%、23.99%、24.09%，醫服性收入占醫療收入比分別為25.82%、26.37%、27.76%;基層醫療衛生機構藥品收入占醫療收入比分別為66.06%、65.96%、67.07%，檢查化驗收入占醫療收入比分別為11.05%、10.71%、10.72%，醫服性收入占醫療收入比分別為20.15%、20.66%、19.70%。

實施藥品零差率政策后，公立醫院藥占比略有回落，但最能體現醫務人員技術價值、體現醫院綜合服務能力的醫服性收入占比提升不明顯。基層醫療衛生機構由于其功能定位，近些年來偏重基本公共衛生發展，醫療技術能力薄弱，藥占比高達65%以上，且還有上升趨勢;醫療服性收入每年基本持平，且沒有有效的增長點。

（二）效率、效益低，裝備陳舊

2016—2018年公立醫院每職工平均門急診人次分別為1531、1559、1571，病床使用率分別為92.50%、91.49%、89.73%，固定資產增長率分別為5.04%、12.49%、9.11%，凈資產增長率分別為11.45%、6.75%、-5.45%;基層醫療衛生機構每職工平均門急診人次分別為3567、3806、4002，病床使用率分別為49.18%、47.54%、46.67%，固定資產增長率分別為8.21%、12.00%、6.15%，凈資產增長率分別為10.25%、1.65%、1.17%。

公立醫療機構每職工平均門急診人次每年略有增長，但病床使用率卻逐年下降，住院病人逐步流失。由于醫療成本的不能有效彌補，公立醫療機構靠內部積累來籌資購買設備就成了空談。固定資產增長率不高、凈資產增長率走低，縣區級公立醫院大型乙類設備缺乏，社區中心常規配置設備老舊，嚴重影響縣區級醫院的學科發展及診療能力。

（三）醫療成本逐年增加

2016—2018年公立醫院人員支出占業務支出比例分別為37.44%、41.75%、42.87%，管理費用占業務支出比例分別為8.33%、7.90%、8.06%;基層醫療衛生機構在職人員經費占醫療衛生支出比例分別為40.86%、42.92%、40.67%，公用經費占醫療衛生支出比例分別為57.66%、56.51%、58.87%。

公立醫院近幾年來人員支出占業務支出比例不斷提高且增幅較大，2018年比2016年增加了5.43個百分點;管理費用占比略有下降，2018年比2016年下降了0.27個百分點。公立醫院人員成本逐年增加，醫療收支結余逐年擴大，在財政補助不增加的情況下，無法實現自負盈虧。基層醫療衛生機構情況類似。

（四）醫療服務價格不合理

仍以某市為例，2012年藥品零差率政策實施時，縣區級公立醫院同步進行醫療服務價格調整，但卻未能一次性調整到位。醫務人員勞動價值長期得不到真正體現。該收費標準一直延續到2018年，才有第二次的大規模調整。調價根據“騰空間，調結構，有升有降、總量控制”的原則進行，調價幅度最大的是四級手術價格，同比上調25%;同時調低了檢查檢驗類、中藥飲片的收費標準。此次調價政策雖在一定程度上有助于增加公立醫院的收入，但對縣區級公立醫院來說，有能力開展四級手術項目的少之又少，調價的最大受益者是市級公立醫院。群眾就醫首選質量好、服務優的醫院，患者并不會為了可以少支付幾塊錢，而不去診療技術更好的市三級公立醫院就診。

基層醫療衛生機構由于其公益性的屬性更強，醫療服務價格自2012年省級調價政策統一實施后，一直未曾調整。收費價格明顯偏低，遠遠脫離醫療成本。例如：中醫診療類項目“普通針刺”社區中心收費標準3元，按患者每次診療12針次計算，30分鐘的診療時間僅收費36元，與實際醫療服務成本相距甚遠。

（五）財政保障投入不足

2016—2018年公立醫院每門急診人次收費水平分別為192.38元、201.53元、209.81元，出院者平均醫藥費用分別為18139.40元、18404.93元、18666.17元，財政補助收入占總支出比分別為12.44%、13.65%、12.39%;基層醫療衛生機構每門急診人次收費水平分別為104.07元、111.91元、122.08元，出院者平均醫藥費用分別為3983.51元、4219.15元、4179.9元，財政補助收入占總支出比分別為35.24%、32.10%、30.57%。

實施藥品零差率政策后，公立醫療機構次均費用得到有效控制。公立醫院次均費用控制在5%的增長率內，基層醫療衛生機構增長率不超10%，部分解決了老百姓看病貴的問題。同時政策實施后，各級政府均加大了對公立醫療機構的投入保障，但卻一直未形成合理有效的補償機制，近三年財政補助占總支出比，公立醫院基本保持穩定，基層醫療衛生機構則逐年下降。作為以公益性為主的基層醫療衛生機構，財政保障直接影響其生存發展。隨著支出的逐年增長，財政補助未能同步跟上，直接造成基層醫療衛生機構的大面積虧損。財政對公立醫院、基層醫療衛生機構普遍存在設備、人員經費，政策性虧損補償投入不足的問題。

三、縣區級公立醫療機構改革的建議

針對實施藥品零差率政策后，縣區級公立醫療機構面臨的困境，建議可以通過增強能力建設，力求實現收支平衡;積極籌措資金，確保正常運營;加強精細化管理，提高運營效益;爭取醫保局支持，合理調整醫療服務價格，發揮醫保引導作用;爭取政府資金支持，提高財政保障力度等方式進行管理。

（一）增強能力建設優化醫療收入結構

依托縣域醫共體建設契機，做實牽頭醫院精準幫扶;與省市級醫院建立長期技術協作，建立緊密型學科合作關系，構建起布局合理、分工協作的醫療服務體系和分診診療就醫格局，提升縣域公立醫療機構服務能力，實現健康持續發展。加強內涵建設，開展新技術新項目，增加收入增長點。

（二）積極籌措資金加快設備更新

積極籌措資金，通過銀行貸款、融資租賃等方式增加資金來源，滿足日常資金周轉、購建固定資產需要，保證公立醫療機構的正常運營。現代醫院的發展，離不開對先進醫療設備的依賴，縣區級醫院醫療設備陳舊、配置低，已不能滿足臨床診療需求，急需購入先進、適用、高效的大型醫療設備。但由于其自身積累不足，無法滿足設備購置需求，而融資租賃手續操作簡捷，方案靈活多樣，醫院可以根據自身情況，選擇適用的融資租賃方式，實現醫療設備的更新換代。

（三）加強精細化管理提高運行效益

經營管理是醫院發展的重要方面，只有把經營管理做好了，發展才會進入良性循環。公立醫療機構應在改善就醫流程，提升服務質量，減少醫療資源浪費，提高患者滿意度上下功夫。實施全面預算管理，規范單位收支運行，強化預算約束作用，提高公共資源利用效益。同時加強財務成本核算，正確分攤核算各項成本，提高效率，減少開支。

（四）調整醫療服務價格發揮醫保引導作用

構建分類管理、動態調整、多方參與的價格形成機制，優化調整醫療服務價格，逐步理順醫療服務比價關系，使醫療服務價格能真正體現醫務人員的勞務價值，逐步建立一個符合醫療衛生特點的醫藥價格管理體系，確保醫療機構良性運行，醫保基金可承受，群眾負擔總體不增加。

拓寬特需醫療服務范圍，對于特需醫療服務價格交由市場來決定。合理拉開縣（區）域內外和不同等級醫療機構之間的報銷比例，制定醫共體縣（區）兩級疾病診療目錄和雙向轉診管理辦法，對于未按規定自行到區域外級療機構就診的，適當提高個人自付比例，從而建立起規范的分級診療制度。

（五）爭取財政投入探索建立醫共體補償新機制

明確公立醫院設備、政策性虧損補助標準。建立與區域醫改、人事工資政策等相協調的動態補償機制。落實政府對基層單位的有效投入。政府應切實承擔其舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務中心（站）按國家規定核定的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和其承擔公共衛生服務的業務經費，確保使其能正常運行。

（作者單位為鎮海區衛生健康局）

參考文獻

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