幼兒肺動(dòng)脈閉鎖的護(hù)理與倫理探析

楊景娟

摘 要：肺動(dòng)脈閉鎖是一種較少見(jiàn)的嚴(yán)重先天性心臟畸形，幼兒罹患此病的幾率較小，我院在收治1例幼兒肺動(dòng)脈閉鎖病患后對(duì)其進(jìn)行了手術(shù)治療。將手術(shù)的準(zhǔn)備、配合工作了解清楚后，闡述了手術(shù)過(guò)程及護(hù)理要點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，針對(duì)此特殊病例，提出了幾點(diǎn)護(hù)理倫理要求。期望能為進(jìn)一步研究幼兒肺動(dòng)脈閉鎖病情提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提高其護(hù)理的倫理水平。

關(guān)鍵詞：幼兒;肺動(dòng)脈閉鎖;護(hù)理;倫理要求

中圖分類(lèi)號(hào)：F24 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.04.036

肺動(dòng)脈閉鎖是一種較少見(jiàn)的嚴(yán)重先天性心臟畸形，基本病變是肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈干或其分支閉鎖，但以肺動(dòng)脈瓣膜閉鎖多見(jiàn)。本病患兒在出生后均有發(fā)紺，多在嬰兒期死亡，幸存者多并發(fā)有心內(nèi)畸形。筆者從事心臟外科手術(shù)配合已有十多年的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其護(hù)理的全過(guò)程和護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題比較了解，因此本文在基本概述手術(shù)護(hù)理的過(guò)程中，重點(diǎn)研究此類(lèi)病患護(hù)理的倫理要求，以期為以后類(lèi)似病患提供更為人性化的護(hù)理和關(guān)愛(ài)，讓這項(xiàng)較為復(fù)雜的手術(shù)能夠得到護(hù)理人員的精心護(hù)理，使手術(shù)的成功率更高，救助的患兒更多。

1 幼兒肺動(dòng)脈閉鎖手術(shù)的過(guò)程概述

1.1 術(shù)前患兒的準(zhǔn)備

了解患兒基本資料，包括姓名，性別，年齡，體重等基本情況;患兒的基本病情，包括肺動(dòng)脈閉鎖，盤(pán)狀三尖瓣，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，卵圓孔未閉等基本情況;術(shù)前檢查資料及談話資料，包括超生診斷報(bào)告單提示以及與家屬談話的內(nèi)容;心電圖診斷及輸血科檢驗(yàn)報(bào)告情況，包括心律，心電圖是否正常，患兒的血型等;還包括以下幾個(gè)準(zhǔn)備：檢驗(yàn)科凝血全套是否正常;生化報(bào)告單是否正常;大便常規(guī)、大便隱血實(shí)驗(yàn)是否正常;尿常規(guī)+沉渣是否正常;血細(xì)胞分析+五分類(lèi)是否正常;術(shù)前感染四項(xiàng)篩查是否正常。

在以上檢查都正常，所有準(zhǔn)備工作都完成的情況下，開(kāi)始手術(shù)的配合工作。

1.2 手術(shù)的配合工作包括以下幾個(gè)方面

準(zhǔn)備好一次性物品，包括體外循環(huán)插管，嬰幼兒專(zhuān)用阻斷管， 1/2弧度10mm6/0P線三包，7/0P線一包;準(zhǔn)備好手術(shù)器械，包括常規(guī)嬰幼兒體循器械，嬰幼兒特殊器械，四聯(lián)癥探子，小兒心內(nèi)除顫器頭等;手術(shù)麻醉方式為氣管插管全身麻醉;手術(shù)體位及切口為仰臥位，胸骨正中切口;手術(shù)使用的基本方法是常規(guī)淺低溫體外循環(huán);準(zhǔn)備好插管部位，升主動(dòng)脈和右心房—上下腔靜脈是重點(diǎn);把握好心臟切口部位，右心房、肺動(dòng)脈、右室流出道等。

1.3 手術(shù)過(guò)程

在這些術(shù)前配合工作都完成后，手術(shù)就可以進(jìn)行了，進(jìn)行的過(guò)程如下：全麻完善后，清點(diǎn)物品，標(biāo)記好手術(shù)切口，手術(shù)視野嚴(yán)格消毒，鋪單，切皮，4/0滌綸線縫荷包，插主動(dòng)脈、靜脈，先將心臟的血液通過(guò)管道與臺(tái)下的體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行連接，用體外循環(huán)機(jī)來(lái)代替心臟在手術(shù)期間為身體供血，維持正常的血液循環(huán)，降溫，探查動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，直徑約2.5mm，絲線結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，阻斷上下腔及升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注冷晶停跳液使心臟無(wú)顫停博。右房路徑，經(jīng)卵圓孔處置入左房管。探查見(jiàn)三尖瓣發(fā)育不良（如盤(pán)子形狀），無(wú)瓣葉，大量反流，未見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣，切開(kāi)肺動(dòng)脈，心包片跨瓣拓寬右室流出道，三尖瓣成形，留置卵圓孔，左心排氣，開(kāi)放升主動(dòng)脈。心臟自動(dòng)復(fù)跳，為竇性心律。縫心臟各切口，逐漸減流量，順利停機(jī)。徹底止血、清點(diǎn)用物后逐層關(guān)胸，術(shù)后安返監(jiān)護(hù)室。手術(shù)中的任何一步操作，都要盡量保護(hù)好及其弱小、柔嫩的器官。

2 手術(shù)過(guò)程中的護(hù)理要點(diǎn)

2.1 輸血過(guò)程中的注意事項(xiàng)

心臟外科手術(shù)大多數(shù)在術(shù)中需要輸注血液制品，此患兒也不例外，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)為了能夠維持正常的生理平衡，需要預(yù)充紅細(xì)胞和血漿，提血護(hù)士根據(jù)醫(yī)生開(kāi)的輸血醫(yī)囑填寫(xiě)提血單，提血信息應(yīng)填寫(xiě)準(zhǔn)確無(wú)誤，去血庫(kù)提取需要的血液，提血時(shí)要準(zhǔn)確核對(duì)信息，檢查血袋有誤破損滲漏、血液顏色、形態(tài)是否正常。取回的血液，提血護(hù)士先和巡回護(hù)士核對(duì)再次檢查血液質(zhì)量，無(wú)誤簽名，巡回護(hù)士再和體循師核對(duì)無(wú)誤后簽名，體循師方可使用，觀察使用后有無(wú)不良反應(yīng)，并在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄，收集血袋24小時(shí)后再處理。

2.2 壓瘡的預(yù)防護(hù)理

術(shù)前正確的壓瘡評(píng)估非常關(guān)鍵。患兒在體外循環(huán)低體溫環(huán)境下皮膚耐受下降，而高難度手術(shù)使患兒較長(zhǎng)時(shí)間處于同一種體位，易產(chǎn)生壓瘡，應(yīng)針對(duì)患兒年齡小、抵抗力差的特點(diǎn)，手術(shù)室護(hù)士要提前做好預(yù)防性護(hù)理措施。小于2歲仰臥位枕部為最大受力點(diǎn)，枕部貼減壓貼，每隔半小時(shí)輕微抬患兒枕部一次，每次大約30秒，使其恢復(fù)枕部血液循環(huán)，降低枕部的壓創(chuàng)。幼兒仰臥位時(shí)腿程蛙式，下肢的預(yù)防壓瘡不僅注重骶尾部，而且受力點(diǎn)還會(huì)分布在足跟及腳的外側(cè)，1/2的三角形減壓貼將足跟至腳外側(cè)包裹有效預(yù)防壓傷。同時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生勿將自己身體重心放在患兒身體的任何部位，以免造成人為壓傷。患兒由于年齡較小，身體抵抗力差及術(shù)中的各種因素影響容易發(fā)生壓瘡，評(píng)估患兒術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素并采取全面護(hù)理干預(yù)，可明顯降低患兒壓瘡發(fā)生率，提高家屬滿意度。

2.3 術(shù)中低體溫預(yù)防護(hù)理

2.3.1 全程監(jiān)測(cè)體溫

心臟手術(shù)中心臟需要停跳，停跳之后需保護(hù)心肌將膀胱溫度降至31℃—32℃。體外循環(huán)心臟停跳之前及復(fù)跳之后室溫保持在25℃，同時(shí)使用暖風(fēng)機(jī)，溫度調(diào)至37℃，心臟復(fù)跳之后沖洗液改用溫鹽水，輸注的血液制品及液體進(jìn)行加溫，逐漸將患兒體溫恢復(fù)至正常。嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，心臟外科手術(shù)不同于普財(cái)經(jīng)管理外科的手術(shù)，術(shù)前采取30min的預(yù)保溫的主動(dòng)保溫方式，及復(fù)跳后的溫度的保持，以維持正常的體溫，可有效減少低體溫后的核心溫度的下降對(duì)身體造成的損傷，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.3.2 無(wú)菌操作的嚴(yán)格執(zhí)行

感染控也是心臟手術(shù)的重點(diǎn)。涉及手術(shù)的相關(guān)人員都要有無(wú)菌觀念。巡回護(hù)士作好監(jiān)督工作，控制參觀人數(shù)，麻醉醫(yī)生和體外循環(huán)技師的每一步操作都必須遵循無(wú)菌操作原則，洗手護(hù)士要將慎獨(dú)精神貫穿于整個(gè)工作之中，及時(shí)清理無(wú)菌臺(tái)上器械及用物，保持無(wú)菌桌清潔、整齊、有序。相關(guān)人員同時(shí)做好手衛(wèi)生的執(zhí)行。

2.3.3 術(shù)后護(hù)理

患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中要注意生命體征的平穩(wěn)，妥善處理好各種管路，以免搬運(yùn)過(guò)程中脫落，危及到患兒生命。

ICU按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，對(duì)患兒心律、心率、血壓、尿量、中心靜脈壓、血氧飽和度及動(dòng)脈分壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。巡回護(hù)士和ICU患兒的責(zé)任護(hù)士交接病歷，血液，皮膚及術(shù)中特殊情況。

以上過(guò)程復(fù)雜而又緊湊，任何一個(gè)環(huán)節(jié)和步驟都不能有差錯(cuò)，因此，為了能將護(hù)理工作完成的更加完善和出色，本文提出幾點(diǎn)護(hù)理倫路要求。

3 護(hù)理倫理要求

護(hù)理工作的特點(diǎn)包括服務(wù)性、艱巨性、溝通性和綜合性。對(duì)于幼兒肺動(dòng)脈閉鎖的手術(shù)護(hù)理，是全程性的護(hù)理。因此，作為護(hù)理人員，我們提出以下幾點(diǎn)護(hù)理倫理要求：

（1）認(rèn)真負(fù)責(zé)，一絲不茍。在手術(shù)準(zhǔn)備和手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，都必須堅(jiān)持認(rèn)真負(fù)責(zé)，一絲不茍，密切觀察病情變化，仔細(xì)周密、審慎地對(duì)待每一個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度和各項(xiàng)具體操作規(guī)程。同時(shí)由于幼兒不能自我表達(dá)，更要周密觀察病情的變化，不放過(guò)絲毫的變化和問(wèn)題，才是對(duì)病患的最好的負(fù)責(zé)。

（2）加強(qiáng)整體意識(shí)，相互協(xié)調(diào)統(tǒng)一。整個(gè)手術(shù)過(guò)程是醫(yī)生、護(hù)士及其他工作人員緊密配合，共同完成的，在這個(gè)過(guò)程中必須有較強(qiáng)的整體意識(shí)，不要有個(gè)人主義的突顯，更不能爭(zhēng)強(qiáng)好勝，一致延誤病情。此例病患的特殊性更是需要大家相互協(xié)調(diào)，統(tǒng)一部署，整體完成。

（3）嚴(yán)密觀察、謹(jǐn)慎處置。醫(yī)護(hù)人員謹(jǐn)慎的作風(fēng)，能使很多垂危的病人轉(zhuǎn)危為安，在此例手術(shù)過(guò)程中，更是要嚴(yán)密觀察病患的舉動(dòng)，加強(qiáng)責(zé)任心，避免因疏忽大意、敷衍塞責(zé)而延誤手術(shù)的時(shí)間或者造成醫(yī)療事故。

（4）護(hù)理需要責(zé)任心和同情心。此病患是幼兒，護(hù)理工作更需要責(zé)任心和同情心。護(hù)理過(guò)程中仔細(xì)觀察，體會(huì)和琢磨幼兒的心理，把能做到的護(hù)理都能按時(shí)做好，觀察幼兒的情緒和表情，以恰當(dāng)?shù)姆绞疥P(guān)心幼兒的舉動(dòng)與情緒變化。

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