血小板和凝血功能篩查對復發性流產監測的臨床意義研究

舒利瓊，冉 曦，杜春蘭，項貴明

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院檢驗科，重慶 400037)

由于妊娠期血容量增大等生理變化，產婦止凝血較健康人群更復雜，因此臨床醫生應全面把握正常和異常妊娠止凝血變化。在歐美國家，復發性流產通常指妊娠20周前連續3次或3次以上的自然流產(在中國為妊娠28周前)，在妊娠中發病率約0.5%～1.0%[1-2]。目前復發性流產的發病機制尚未完全清楚，主要包括基因、免疫、感染和止凝血因素[3]。有研究認為，遺傳性或獲得性血栓和/或凝血功能障礙時，血管微血栓形成導致胎盤發育和功能受損可能導致流產[4]。由于復發性流產病因復雜且缺乏特異性臨床表現，臨床醫生在對妊娠期常規監測過程中需進行一系列篩查。當前中國在對妊娠期常規監測的實驗室檢查項目主要是血常規和凝血，故本文將探討臨床常用的幾個止凝血指標：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)、D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)在正常孕婦與同年齡段復發性流產患者之間的差異，從而輔助臨床對疑似復發性流產患者早期篩查。

1 資料與方法

1.1一般資料 經本院倫理委員會批準，選取2015-2018年復發性流產患者(RM組)179例，平均(27.64±4.53)歲，同期160例正常妊娠體檢者(NP組)，平均(25.64±5.13)歲，150例女性健康體檢者(對照組)，平均(28.36±4.33)歲，納入病例均排除心血管、血液等系統性疾病，3組間兩兩比較，年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。復發性流產診斷標準參考中國2016年《復發性流產診治的專家共識》：同一性伴侶連續發生3次或3次以上在妊娠28周前的胎兒丟失。

1.2方法 確定納入病例標本檢驗時間：納入復發性流產患者術前1 d內的血液標本和同期正常妊娠體檢者的血液標本數據。血小板檢測：用乙二胺四乙酸二鉀抗凝管采集研究對象靜脈血2 mL，采用全自動血常規分析儀(購自中國邁瑞公司，型號BC-5300)及配套試劑進行凝血功能檢測；采用的全自動血凝儀(購自日本希森美康公司，型號CA7000)及其配套試劑檢測進行檢測。所有項目在檢測前均按照標準操作程序進行質控檢測并確保質控在控。

1.3統計學處理 采用GraphPad Prism7統計軟件進行統計分析并作柱狀圖，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1RM組與NP組血小板與凝血功能比較 血小板計數(PLT)、Fbg、D-二聚體和ATⅢ顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；PT、APTT和TT無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

注：A表示3組PLT水平變化情況；B表示3組Fbg水平變化情況；C表示3組D-二聚體水平變化情況；D表示3組PT水平變化情況；E表示3組APTT水平變化情況；F表示3組ATⅢ水平變化情況；G表示3組TT水平變化情況。

圖13組凝血及血小板變化情況

2.2RM組與對照組血小板與凝血功能比較 PLT、PT、APTT顯著降低，Fbg、D-二聚體和ATⅢ顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)，TT無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

2.3NP組與對照組血小板與凝血功能比較 PLT、PT、APTT和ATⅢ顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；而Fbg和D-二聚體顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，TT無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

3 討 論

妊娠期止凝血平衡是成功分娩的重要前提。正常妊娠期血容量最多增加達40%，由此導致妊娠期多項實驗室指標改變[5]。其中與凝血相關的項目中影響最為顯著的是血小板，降幅達20%左右，其原因一方面是由于血液稀釋引起，另一方面還因為胎盤的消耗導致[6]。本研究中NP組PLT較對照組降低約23%，與上述研究相符。有研究指出，血小板參數是反映全身炎性反應和許多疾病的活動及嚴重程度的標志物[7]，而免疫系統激活引起細胞因子的釋放，導致復發性流產的發生發展，本研究提示RM組較NP組PLT升高，提示復發性流產可能由血小板相關免疫因素引起。D-二聚體是纖維蛋白單體與凝血酶激活劑XⅢ交聯后纖溶酶水解產生的終末降解產物，先天性纖維蛋白異常血癥是一種罕見的血栓形成危險因素，其中基因多態性引起的纖維蛋白原水平升高與閉塞性動脈血管疾病有關[8-9]。D-二聚體和其他纖維蛋白降解產物可能通過促進中性粒細胞和單核細胞活化，誘導白細胞介素-6的釋放，進而影響炎癥和急性期反應[10]。由此可見，D-二聚體與Fbg均可認為是一種急性時相反應蛋白，通過上述免疫機制引起復發性流產。本研究中RM組PLT、Fbg和D-二聚體均較NP組顯著升高，對臨床有一定提示意義。本研究結果同時表明，NP組和RM組PLT低于對照組，說明PLT受血容量改變影響較大。

另外，本研究中，NP組較對照組PT和APTT顯著降低，說明妊娠中期凝血功能已顯著增強，為后期分娩做準備[11-12]。而RM組PT和APTT比對照組顯著降低，而較NP組無顯著改變，表明復發性流產患者術前凝血功能仍較高，且與正常妊娠相當。ATⅢ是由肝細胞分泌的一種相對分子質量約為58.2×103的糖蛋白，屬于絲氨酸蛋白酶抑制物超家族中的一員，是一種重要的抗凝物質[13-14]。本研究結果顯示，NP組時ATⅢ較對照組顯著降低，可能由于血容量增大引起。而RM組ATⅢ活性顯著高于NP組和對照組，部分原因是機體降低血栓形成風險的一種保護機制[13-15]。

復發性流產患者血小板和凝血功能較正常妊娠明顯增強，臨床定期監測妊娠血小板和凝血功能改變對復發性流產患者診斷和病情監測具有重要參考意義。本研究納入樣本量較少，可能有一定局限，下一步將擴大樣本量并深入探討復發性流產凝血變化的相關機制。