大量輸注多種抗體紅細胞但無不良反應的輸血分析

宋文倩，邵林楠，夏悅昕,王 霓，張 力，戚 凝，周世航

(大連市血液中心血型研究室，遼寧大連 116001)

直接抗人球蛋白試驗陽性導致的自身免疫性溶血性貧血(AIHA)的嚴重程度通常與患者血漿中抗體的類型有關：單一血清免疫球蛋白G(IgG)性質的溫抗體占AIHA的20%；單一C3d補體陽性導致的冷凝集素占AIHA的16%～32%；多數情況下為IgG和C3d抗體同時存在；而血清免疫球蛋白M(IgM)+IgG+C3d抗體的溶血反應最為嚴重[1-3]。被IgG致敏的紅細胞在循環至脾臟時，IgG的鐵會與脾臟中的巨噬細胞的鐵片段受體結合，激活巨噬細胞的吞噬作用，造成血管外溶血，此類溶血進程緩慢，癥狀較輕。若補體被激活，即C3d抗體陽性，理論上會造成血管內溶血，癥狀較重[2,4]。但在實際臨床試驗中，常有C3d抗體強陽性患者未出現急性貧血狀況[5-6]。本文分析一例以抗-I抗體為主，同時存在多種抗體的配血不合案例，探討大量輸注不相合紅細胞對患者病情的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，75歲。2017年8月因雙腎積水入院，后查出宮頸腫瘤(高度懷疑惡性)，AIHA，血色素血紅蛋白低至3 g/L，無感染癥狀。醫院輸血科配血不合后，送大連市血液中心血型室做交叉配血。4個月內本實驗室為此患者配血12次，患者共輸注配血不相合紅細胞26 U。平均每輸注4 U紅細胞，血紅蛋白上升2 g/L。

1.2儀器與試劑 離心機購自日本久保田公司，型號KA-2200；抗-A、抗-B單克隆抗體血清購自中國長春博德生物技術有限責任公司；ABO試劑紅細胞購自中國北京金豪制藥股份有限公司；篩選細胞、抗-D抗體、抗-IgG抗體、抗-IC3d抗體、抗-IgG/C3d聯合抗體等均購自中國上海血液生物醫藥公司；抗-Jka、抗-Jkb抗體購自美國Millipore公司。

1.3方法

1.3.1血型鑒定 由于患者血樣在室溫下紅細胞凝集成塊，血型鑒定前先用56 ℃鹽水放散洗滌紅細胞至懸液中無塊狀凝集。再用ABO和Rh血型正反定型試劑檢測血型。

1.3.2直抗實驗 用室溫鹽水洗滌患者紅細胞3次后用3種抗人球蛋白檢測。

1.3.3抗篩試驗和抗體效價測定 采用篩選細胞篩查鹽水介質下的血漿抗體。用二巰基乙醇(2-ME)處理血漿，分別測定2-ME處理前后的抗體效價。

1.3.4抗體鑒定 用譜細胞分別鑒定2-ME處理后室溫鹽水、37 ℃鹽水和抗人球蛋白介質3種條件下的抗體特異性。

1.3.5臍血檢測 選用5位B型獻血者紅細胞和5位B型新生兒臍帶血與患者血漿在室溫鹽水條件下觀察2-ME處理前后的反應情況。

2 結 果

2.1ABO正反定型與直抗實驗 正定型結果為B，RhD(+)；由于患者血漿中有較強抗體，反定型試劑紅細胞全部被凝集，只能通過正定型判斷血型。見表1。

2.2抗篩試驗和抗體效價測定 患者血漿與3種篩選細胞室溫鹽水下反應凝集強度均為4+；不同反應條件下，抗體效價檢測結果見表2。

2.3抗體鑒定實驗 由于患者血漿量有限，只能選做8個有代表性的譜細胞。自身對照在鹽水介質、37 ℃和間接抗人球蛋白試驗條件下凝集強度均為4+。通過反應格局初步推測為Jkb抗體，對患者紅細胞做Kidd血型系統的抗體鑒定，結果Jka與Jkb抗原均為陽性，所以排除Jkb抗體。見表3。

表1 患者血清學反應格局

表2 患者血漿抗體在不同條件下的抗體效價

表3 2-ME處理后的患者血漿與譜細胞反應格局表

注：IS表示鹽水介質；IAT表示間接抗人球蛋白試驗；NT表示此項無數據。

2.4臍血檢測 患者血漿在不同條件下分別與成人紅細胞和臍帶血紅細胞反應結果確定血漿中存在抗-I抗體。

表4 患者血漿與成人和新生兒臍帶血反應結果

3 討 論

造成臨床交叉配血不相合的原因有很多，除了血型系統免疫產生的特異性抗體，還有自身免疫性疾病產生的非特異性抗體、藥物抗體和感染等[7]。美國三級轉診醫院急診室未經交叉配血緊急輸血的患者中，有1.8%～3.0%的患者被檢測出ABO外不規則抗體，發生遲發型溶血的概率為0.02%～0.80%[8]。臨床交叉配血工作中，常出現配血不合的患者亟待輸血的情況，通常會根據患者病情嚴重程度給出輸血建議。對于嚴重貧血患者，會建議少量慢速輸血，并嚴密觀察患者是否出現輸血不良反應。劉敬閃等[9]曾為一位大面積燒傷患者交叉配血，發現患者血液中存在高效價抗-HI抗體，認為可能與感染或抗感染藥物有關。換藥后抗體效價大大降低，輸注4 U紅細胞未出現輸血不良反應。方春富等[10]為一位B細胞淋巴瘤患者在抗-I致配血不合的情況下輸注2 U洗滌紅細胞，患者在輸血過程中出現發熱癥狀，但未出現血管內溶血現象。本案例引起配血不合的抗體效價高，譜細胞有格局但不顯著，自身抗體強，為多因素導致的混合抗體。本文將從抗體效價、特異性、感染和藥物因素三方面分析此復雜案例。

通過臍帶血實驗判斷患者血漿中存在抗-I抗體。與ABO血型抗原類似，I抗原不僅分布在成人紅細胞表面，也廣泛存在于血漿、唾液和尿液等體液中。胎兒和新生兒紅細胞上通常只能檢測到i抗原，I抗原表達量極低。隨著年齡增長，i抗原逐漸減少，I抗原逐漸增多，大約一歲后達到成人水平。大部分健康成人血清中存在IgM型弱自身抗-I冷抗體，室溫下不與紅細胞發生凝集反應，部分疾病可能導致抗-I抗體增強[11-12]。抗-I抗體是臨床上較常見的冷凝集素，尤其在北方冬天常見抗-I抗體導致的ABO血型鑒定正反不符和交叉配血不相合的情況，但是37 ℃水浴孵育后凝集立即消失，因此只要紅細胞保溫輸注便不會引起患者的溶血性輸血反應。最近報道的一例冷凝集素的典型案例中患者血漿抗體在4 ℃下效價為1∶512[13]。而本案例的血漿抗體室溫鹽水效價高達1∶1 024，37 ℃條件下略有下降，但仍高達1∶512。2-ME處理后抗體在37 ℃下基本消失，因此判斷造成患者配血不合的抗體是IgM性質的強冷抗體。

理論上所有成人紅細胞表面都存在I抗原，所以抗-I抗體與任何成人紅細胞反應都沒有特異性[14]。但是本案例中對2-ME處理后的血漿做譜細胞檢測出現強弱格局，說明抗體可能具有特異性，對照格局表與抗-Jkb抗體格局相近。進一步鑒定患者Kidd血型系統，Jka、Jkb抗原均為陽性，由此排除抗-Jkb抗體的可能性，但是仍有可能為類抗體。同時在37 ℃和抗人球條件下譜細胞未出現凝集現象，說明患者血漿中無IgG類抗體，只有IgM型抗體。

通常一些細菌和病毒感染會導致人體免疫系統產生強冷抗體[15-16]。然而本案例的患者雖然同時患有多種疾病但并無感染癥狀，因此排除感染造成的配血不合。已知服用青霉素、頭孢菌素、磺胺、非那西丁等藥物可能使患者紅細胞膜發生改變，非特異性吸附免疫球蛋白導致直接抗人球蛋白實驗陽性，造成藥物誘導的免疫性溶血性貧血[17-18]。本案例患者直抗雖為弱陽性，但已激活補體，導致C3d凝集強度4+，所以患者極可能已產生藥物抗體。

通常臨床上不建議為補體激活且C3d實驗強陽性的患者輸注不相合的紅細胞，因為極易造成急性血管內溶血。但是此患者病情發展快，血色素低，不輸血可能會有生命危險，不得已在4個月內輸注了26 U不相合紅細胞，但是并沒有出現預期的輸血反應，而且短期內血紅蛋白顯著上升。理論上有補體參與的自身免疫性溶血，經過經典的補體活化途徑，最終形成膜攻擊復合物，直接在紅細胞膜上打孔，導致紅細胞破裂，造成較嚴重的血管內溶血[19]。然而補體激活過程受多種因素影響，本案例中未出現補體激活導致的急性溶血。因此在臨床輸血工作中，不僅要遵照《臨床輸血技術規范》的要求，也應根據患者病情靈活調整輸血方案，在密切關注患者不良輸血反應的前提下輸注配血不相合的紅細胞，不可因為配血不合延誤危重患者的輸血治療。

4 結 論

通常情況下，交叉配血時出現抗體且補體陽性為紅細胞輸血的禁忌。而此患者體內存在以抗-I抗體為主的多種抗體，大量輸注不相合紅細胞后，未發生輸血反應并緩解了患者血色素降低的情況。因此，臨床輸血應根據患者病情靈活調整輸血方案。