血液病反復輸血患者血小板抗體、交叉配型結果與血小板輸注效果的相關性分析

許云波，張 靜

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫學輸血科，江蘇南京 210008)

血小板作為骨髓巨核細胞微小胞質，是凝血系統不可或缺的組成部分，近年來隨著成分輸血治療的不斷推廣實踐，血小板輸注已成為預防或改善部分血液病的重要策略[1]。然而血小板輸注屬于典型的異體移植療法，不可避免將引起免疫反應，患者通常需要多次輸注血小板，機體將因此產生血小板抗體，從而導致血小板輸注無效(PTR)，不僅血液病病情無法緩解，還將繼發輸血相關急性肺損傷[2]，對其生命安全構成嚴重威脅。目前臨床主要通過白細胞過濾、血漿置換、γ射線輻照、大劑量丙種球蛋白注射及血小板抗原修飾等方法對PTR進行治療[3]，但實際應用有一定困難，療效穩定性也欠佳，因而血小板輸注前開展篩查與鑒定工作尤為關鍵。本研究旨在分析血小板抗體檢測與交叉配型試驗對血液病反復輸血患者血小板輸注效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1-12月，于本院進行輸注血小板治療的112例血液病多次輸血患者臨床資料，納入標準：(1)符合各血液病相關診斷標準[4]；(2)年齡為20～74歲；(3)外周血小板計數≤50×109個/L，且伴有明顯出血傾向；(4)知曉血小板反復輸注風險并同意實施各項檢查。排除標準：(1)伴有感染、發熱、脾大等體征；(2)合并自身免疫性疾病或顱內出血、彌散性血管內凝血；(3)任何外科因素、藥物因素引起輸血需求；(4)妊娠期或哺乳期婦女。其中男性62例，女性50例；年齡為20～74歲，平均(47.33±15.28)歲；急性白血病53例，慢性粒細胞白血病2例，再生障礙性貧血11例，特發性血小板減少性紫癜5例，多發性骨髓瘤12例，骨髓異常增生綜合征7例，淋巴瘤22例。根據入院時血小板抗體檢驗結果將其分為陽性組(n=44)與陰性組(陰性+弱陽性，n=68)，治療期間輸注血小板789次，依照每次輸注前交叉配型試驗結果，配型到陰性或弱陽性供者標本納入相合亞組(例次數=453)，多次配型均為陽性供者標本納入不合亞組(例次數=336)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1血小板抗體檢測方法 常規采集患者肘前靜脈血樣5 mL于枸櫞酸鈉抗凝管，3 000 r/min轉速下離心5 min后提取上層血漿，冷凍于-20 ℃冰箱；運用FRBIOME血小板抗體固相凝集法檢測試劑盒按說明書操作，用全自動酶標洗板機洗滌。取出反應板條，標記待測孔及陽性、陰性對照孔，未使用板條密封儲存于2～8 ℃干燥環境，反應孔中滴加50 μL凍干血小板以生理鹽水稀釋懸液輕搖10 s；平板式離心機50 r/min加速度離心5 min，全自動洗板機加工作洗滌液清洗3次；滴加100 μL低離子強度溶液后，加入患者待測血漿樣品及陽性、陰性對照樣50 μL，待溶變色后密封并通過濕盒在37 ℃水浴中溫育30 min；棄去封口膠并洗滌反應板條5次，在200 r/min加速度下離心5 min，判讀待測孔檢測結果。判讀標準：指示紅細胞平鋪在反應孔底部表面為陽性；指示紅細胞只結合到部分孔底，并且結合的區域比陰性對照略大為弱陽性；指示紅細胞在反應孔底部中央形成紅細胞聚集為陰性。

1.2.2交叉配型試驗方法 將與患者紅細胞抗原ABO型一致的供者血小板制備成懸液，保持其水平在50×109～150×109/L范圍內，8 h內完成交叉配型試驗；試驗過程將血小板抗體檢測凍干血小板懸液替代為供者血小板懸液即可，每一個患者跟若干ABO同型血小板交叉配型，結果有陰性或弱陽性時納入相合亞組，給予陰性或弱陽性血小板治療；而多個供者血小板均獲得陽性者視為配型失敗，納入不合亞組，輸注陽性最弱的血小板治療。

1.2.3輸注治療方法 單采血小板供體來自南京市紅十字血液中心，每個治療量的血小板容量250～300 mL，血小板水平≥2.5×1011個，輸注后1、24 h進行療效觀察。

1.2.4觀察指標 于輸注血小板后1 h、24 h時，測定患者血小板校正增高計數(CCI)及血小板回收率(PPR)，計算公式：CCI=輸注后血小板增加值(I)×體表面積(m2)/輸注血小板總數(×1011)，其中體表面積=0.012 8×體質量(kg)+0.61×身高(m)-0.015 29，PPR=輸注后血小板增加值(I)×全血容量(L)/輸注血小板總數×1.5；比較陽性組與陰性組患者入院后首次輸注血小板后1 h CCI、24 h CCI、1 h PPR、24 h PPR水平差異，比較相合亞組與不合亞組患者每次輸注血小板后1 h CCI、24 h CCI、1 h PPR、24 h PPR水平差異。

2 結 果

2.1陽性組與陰性組血小板輸注效果比較 陽性組1 h CCI、24 h CCI、1 h PPR、24 h PPR水平均明顯低于陰性組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 陽性組與陰性組首次輸注后1 h、24 h CCI及PPR水平比較

2.2相合亞組與不合亞組血小板輸注效果比較 相合亞組1 h CCI、24 h CCI、1 h PPR、24 h PPR水平均明顯高于不合亞組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 相合亞組與不合亞組每次輸注后1h、24h CCI及PPR水平比較

2.3相關性分析結果 Spearman相關系數模型分析結果顯示，血小板抗體測試結果與1 h CCI、24 h CCI、1 h PPR、24 h PPR水平均呈顯著負相關(P<0.05)；交叉配型試驗結果與1 h CCI、24 h CCI、1 h PPR、24 h PPR水平均呈顯著正相關(P<0.05)，見表3。

表3 Spearman相關系數模型分析結果參數

3 討 論

既往研究對紅細胞ABO、Rh系統血型鑒定及抗原遺傳多態性的分析已較為完善，與輸注效果之間的關系也已獲得臨床共識，但血小板抗體的研究多局限于免疫性因素，且與輸注效果之間尚無大樣本量研究用以建立確切聯系，對此，本研究作出如下討論。

病理學研究多認為血小板輸注出現PTR主要由免疫因素或非免疫因素所引起，其中非免疫因素主要包括藥物、感染、高熱、脾亢及脾切除術等，通過對癥干預消除影響可迅速使PTR獲得控制，進一步增加血小板輸注量也可令效果得以明顯改觀[5-6]。然而免疫因素導致的PTR則屬于相對棘手的血小板輸注并發癥，臨床多推薦建立血小板抗體的供者資料庫，通過大樣本檢索尋找完全匹配的血小板資源，理論上80%患者均可獲得完美匹配的獻血者[7-8]，但由于該方案需投入大量人員、設備及運營環境，僅在大型血液中心與高等醫院共同協作方可實現，故其仍是臨床亟待解決的重要課題。血小板輸注令機體產生抗體類型主要包括人類白細胞抗原(HLA)抗體、血小板特異性抗原(HPA)抗體及紅細胞ABO血型抗體等，中國大部分地區由于缺乏完善的抗體供者庫，仍采取傳統的ABO同型血小板輸注，而臨床目前通過血細胞過濾器處理血小板制劑，有效清除其所含白細胞，也一定程度避免HLA抗體導致的PTR[9-10]；HPA抗體仍有賴于輸注前檢測，由于相對其他血液成分抗體檢測更為困難，臨床試驗務必確保測試技術的靈敏度與特異度。盡管以免疫印跡法、放射免疫法及固相凝集法為代表的傳統血清學檢驗措施準確度不如新興的基因分子學分型方案，但由于其具有廉價、簡便、迅速等特點，仍是不可或缺的檢測途徑[11]。本研究結果顯示，陽性組1 h CCI、24 h CCI、1 h PPR、24 h PPR水平均明顯低于陰性組，這與陳蘭蘭等[12]的研究結果相似，且本研究還在其基礎上發現上述指標水平與血小板抗體測試結果均呈顯著負相關，這表明血小板抗體測試陽性患者血小板輸注效果明顯較差。為確保輸注治療的安全性與有效性，需引起臨床足夠重視。本研究表明，陽性組患者選取交叉配型試驗陽性最弱的供者血小板進行治療，通過預先在無菌環境濾除血液制品中的白細胞，并選擇性給予大劑量靜注免疫球蛋白，仍可獲得良好的輸注效果，能為臨床PTR防治工作提供參考。

據相關文獻報道，血小板輸注患者原則上需同紅細胞輸注患者一樣預先進行交叉配型試驗，以確保輸注的有效性，但不同于紅細胞抗原，由于血小板抗原具有高度多態性[13-14]，加之異體血小板壽命相對較短，機體清除效率更高，對患者產生的不良影響不足以擴大[16]，因此就絕大多數患者而言，單次輸注血小板產生免疫反應概率較低，隨機提供血小板便可滿足輸注治療的有效性與安全性。然而部分研究發現，血小板輸注次數<4次、4～6次及>6次的有效率分別為70.00%、66.67%及37.14%[13]，差異有統計學意義，故針對反復輸血患者，輸注次數增多的同時，將導致機體產生血小板抗體的幾率隨之增大，輸注效果則隨之降低，可知多次輸血患者應謹慎考慮血小板抗體類型。本研究中，相合亞組1 h CCI、24 h CCI、1 h PPR、24 h PPR水平均明顯高于不合亞組，且其水平與交叉配型試驗結果均表現為明顯正相關，故交叉配型試驗相合患者多次血小板輸注效果更佳，提示反復輸血患者有必要在每次輸注前對供者血小板進行鑒定，避免引起PTR延誤患者治療而進一步加重其經濟與心理負擔。國內外報道認為，由于抗體生成具有暫時性，交叉配型僅能保證當次輸注血小板有效，無法避免再次輸注時機體受到刺激是否產生不同抗體，通常無法徹底消除PTR發生可能性，需要經常實施交叉配型試驗[17-20]，因而尋求ABO、HLA、HPA血型均相合的單一血小板仍是目前臨床追求的解決目標。

4 結 論

既往研究較少探討對反復輸血患者血小板配型情況與輸注效果之間的聯系。而本研究則通過相關性分析獲悉，以血小板抗體檢測與交叉配型試驗結果為指導，均可對反復輸血患者血小板輸注效果產生正面影響。因此，建議有多次輸血需求的血液病患者預先實施血小板抗體檢測及交叉配型試驗，可有效改善血小板輸注的安全性與有效性，促進臨床治療與血液資源分配更加科學合理化。