襄陽地區乙肝肝癌流行狀況調查及相關因素分析*

朱國勇，章 豫，艾艷紅，陳 艷，張銀輝

(襄陽市中醫醫院檢驗科，湖北襄陽 441000)

乙型肝炎(簡稱乙肝)血清學轉換主要包括兩種：HBeAg血清學轉換(HBeAg轉陰而出現抗-HBe)和HBsAg血清學轉換(HBsAg轉陰而出現抗-HBs)。自發性HBeAg血清學轉換主要出現在乙型肝炎病毒(HBV)感染的免疫清除期，年發生率為2%～15%[1]，HBeAg血清學轉換后，每年有0.5%～1.0%的患者發生HBsAg清除[2]?？梢?，血清學轉換的發生主要與HBV感染的自然史有關，而不局限于任何一個臨床階段，乙肝肝癌患者同樣也可以發生血清學轉換。一般來說，HBeAg血清學轉換標志著HBV感染得到控制，進入病毒攜帶狀態的非活動期，預示著長期預后的改善；也可提示宿主免疫應答情況，HBV-DNA轉陰同時發生HBeAg血清學轉換往往表示機體獲得了比較穩定的免疫學控制。而HBsAg血清學轉換通常發生在HBeAg血清學轉換后，當乙肝患者體內出現抗-HBs后，預示肝病持久并較為徹底的臨床好轉。因此，臨床通常用HBeAg/HBsAg血清學轉換來評估乙肝患者病情，并指導抗病毒治療。

分析乙肝肝癌患者的流行病學特征并觀察其血清學轉換和HBV-DNA變化特征，可以探索乙肝病毒HBeAg/HBsAg血清學轉換是否與肝癌預后有關。分析近幾年來乙肝肝癌患者血清學和HBV-DNA變化趨勢，可以判斷近幾年臨床HBV抗病毒治療效果，并為今后的乙肝肝癌治療提供建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月至2017年3月襄陽市中心醫院和2006-2016年襄陽市中醫醫院所有乙肝肝癌患者的病歷，共1 475例(襄陽市中心醫院794例，襄陽市中醫醫院681例)。乙肝肝癌患者診斷標準，符合2011年中國衛生部醫政司發布的《原發性肝細胞癌診療規范2011版》中的肝細胞癌的三大臨床診斷標準：(1)慢性肝病背景；(2)典型的肝癌影像學特征：CT、MRI、超聲造影學檢查中至少有兩項影像學增強檢查的陽性結果；(3)血清甲胎蛋白≥400 μg/L持續1個月或≥200 μg/L持續2個月。排除標準：(1)排除甲、丙、丁、戊型肝炎；(2)人類免疫缺陷病毒感染者；(3)自身免疫性肝?。?4)脂肪肝；(5)應用激素等免疫抑制劑治療及化療患者；(6)肝豆狀核變性等肝代謝性疾??；(7)繼發性肝癌患者?；仡櫺苑治銎湫詣e、年齡、吸煙史、飲酒史、家族史、感染乙肝時間、HBV-DNA定量檢測及乙肝“兩對半”檢測結果，對近期仍在院的肝細胞肝癌患者進行HBV-DNA定量檢測及乙肝“兩對半”檢測。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法 采集乙肝肝癌患者血清，用一次性無菌注射器抽取受檢驗者靜脈血2 mL，注入無菌的干燥玻璃管。或用一次性真空采血管抽取受檢驗者靜脈血2 mL。使用水平離心機，1 500 r/min離心5 min；吸取上層血清，轉移至1.5 mL滅菌離心管。乙型肝炎病毒核酸定量檢測試劑盒(購自中國中山大學達安基因股份有限公司)。HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc檢測定性試劑盒(購自中國上?？迫A生物工程股份有限公司)：借助醫院LIS系統，收集2006-2016年襄陽市中醫醫院與2012年至2017年3月襄陽市中心醫院所有乙肝肝癌患者病歷，從病歷中收集各患者的吸煙史、飲酒史、家族史、乙肝感染時間、HBV-DNA及乙肝“兩對半”檢測結果。

1.3統計學處理 用Excel軟件記錄數據并進行統計學分析，統計乙肝肝癌患者群體的性別、年齡特征，計算有吸煙史、飲酒史、家族史的患者分別占的比例；感染乙肝時間的分布規律；HBV-DNA定量檢測結果的分布情況，乙肝血清標志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)不同感染模式在乙肝肝癌群體中的分布規律及近幾年的變化趨勢，以及血清學轉換特征和變化規律。

2 結 果

2.1臨床信息比較分析 收集1 475例(襄陽市中心醫院794例；襄陽市中醫醫院681例)乙肝肝癌患者信息，除去信息不詳者586例，其中男性占83.80%(745例)，女性占16.20%(144例)，性別差異有統計學意義。吸煙史占43.27%(518例)，飲酒史占29.78%(358例)，家族史占10.74%(154例)。將年齡分段統計，發現51～60歲年齡段的人數最多，其次是41～50歲和61～70歲年齡段，見圖1。

圖1 乙肝肝癌患者年齡分布圖

2.2感染乙肝時間分析 將襄陽市中心醫院794例和襄陽市中醫醫院681例乙肝肝癌患者資料按照感染乙肝時間分類統計，除去感染時間記錄為“不詳”、“多年”、“有乙肝感染史”者，發現乙肝肝癌患者感染乙肝時間大多分布于10～<20年，且兩家醫院的分布情況相同。可見，肝癌是一個慢性的長期的過程，乙肝肝癌患者從初期感染乙肝病毒后，大多數要經過10～20年發展成肝癌。見表2。

2.3乙肝肝癌患者HBV-DNA陽性率及分布情況 將HBV-DNA定量檢測結果(copies/mL)按照<103copies/mL、103～106copies/mL和≥106copies/mL 3個區間統計。HBV-DNA實驗室檢測下限是500 copies/mL，當HBV-DNA定量檢查值小于103copies/mL時為陰性，傳染力弱；大于103copies/mL表明體內HBV-DNA為陽性，且數量級越大，復制越活躍，傳染性越強。見表3。

2.4乙肝“兩對半”不同模式統計結果 將HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc分別用“1、2、3、4、5”來代替，得到兩家醫院乙肝肝癌患者感染模式大體上相同，從多到少排在前三位的依次是“1、4、5+”“1、3、5+”和“1、5+”，即“小三陽”“大三陽”以及“乙肝表面抗原和核心抗體陽性”。但對比兩家醫院數據發現，襄陽市中心醫院“1、3、5+”和“1、5+”感染模式肝癌患者明顯少于襄陽市中醫醫院，且“含2+”(即抗-HBs陽性)患者顯著多于襄陽市中醫醫院。分別統計兩家醫院抗-HBs陽性的乙肝患者“兩對半”模式分布情況，出現較多的模式為“2、5+”“2、4、5+”和“2+”，見表4、5。

表2 乙肝肝癌患者感染乙肝時間統計(n)

表3 乙肝肝癌患者HBV-DNA結果統計

表4 乙肝肝癌患者“兩對半”模式分布[n(%)]

注：1表示HBsAg；2表示抗-HBs；3表示HBeAg；4表示抗-HBe；5表示抗-HBc；+表示陽性。

2.5HBV血清學轉換 統計發現，在所收集的1 475例乙肝肝癌患者中，有11例患者在肝癌期間多次檢測乙肝“兩對半”且出現HBV血清學轉換，見表6。

2.6HBV-DNA變化趨勢 觀察所收集的襄陽市中心醫院和襄陽市中醫醫院數據，由于襄陽市中醫醫院統計數據時間較長部分乙肝肝癌患者入院時間不詳，分析HBV感染近幾年變化趨勢可能出現偶然性，所以單獨分析襄陽市中心醫院(2012年1月至2017年3月)數據。由于2012年1月和2017年1-3月樣本量較少，為防止影響整體數據變化趨勢分析，所以舍去這兩年數據，計算2013-2016年每年HBV-DNA定量檢測結果在<500 copies/mL、500～<103copies/mL、103～106copies/mL和>106copies/mL各區間的患者人數占當年患者總人數的比例。結果表明，HBV-DNA<500 copies/mL的患者比例自2013開始明顯上升，HBV-DNA 在103～106copies/mL的患者比例呈下降趨勢，>106copies/mL患者比例總體也有下降趨勢。見表7。

表5 乙肝肝癌患者抗-HBs陽性模式分布[n(%)]

注：1表示HBsAg；2表示抗-HBs；3表示HBeAg；4表示抗-HBe；5表示抗-HBc；+表示陽性。

表6 乙肝肝癌患者HBV血清學轉換

續表6 乙肝肝癌患者HBV血清學轉換

表7 襄陽市中心醫院2012-2017年乙肝肝癌患者HBV-DNA定量檢測結果統計(n)

3 討 論

本研究1 475例乙肝肝癌患者中男性約為女性的5倍；51～60歲年齡段的人數最多；吸煙和飲酒現象在乙肝肝癌患者中常見；10.74%的患者有乙肝相關家族史，提示51～60歲的男性，有吸煙史、飲酒史、乙肝相關家族史的人群是乙肝肝癌的高危人群。有研究表明，HBV感染與飲酒、吸煙之間存在相加交互作用，兩者同時存在可增加原發性肝癌的危險性[3]。吸煙是肝癌發病的危險因素，隨吸煙人群數量增加，肝癌發生風險增加，呈現顯著劑量反應關系[4]。另外，從乙肝病史來看，乙肝肝癌患者感染乙肝時間多分布于10～<20年，說明從感染HBV到肝硬化到最終演變成肝癌是一個慢性長期的過程。因此，乙肝患者在發現感染HBV后應積極采取預防及治療措施，防止急性HBV感染轉變為慢性感染進而惡化成肝硬化和肝癌。

另外，乙肝肝癌患者中HBV-DNA陽性者占61.47%，且HBV-DNA定量檢測結果最多分布于103～106copies/mL，其次是<103copies/mL(陰性)，>106copies/mL的患者很少見，由此說明，乙肝肝癌患者HBV-DNA一般處于低復制性低傳染性狀態或非復制狀態。根據2015年HBV指南推薦，接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件[5-8]：谷丙轉氨酶(ALT)持續升高≥2×ULN且HBeAg陽性，HBV-DNA≥105copies/mL(或HBeAg陰性，HBV-DNA≥104copies/mL)的患者需接受HBV抗病毒治療，由于大多數乙肝肝癌患者HBV-DNA載量位于103～106copies/mL，正好在此范圍波動，所以乙肝肝癌患者需定期檢測HBeAg、HBV-DNA及肝功能等，綜合各項結果指導抗病毒治療。

1 475例乙肝肝癌患者中，除去乙肝“兩對半”結果不詳者399例，發現“含2+”(即抗-HBs陽性)的患者有131例，占12.17%。一般認為，乙肝患者產生了抗-HBs抗體，稱為臨床治愈，但本研究有12.17%的乙肝肝癌患者抗-HBs陽性，說明乙肝肝癌患者的血清學轉換沒有因為患癌而停止。將“2+”歸為HBV感染陰性群體，分為HBsAg陰性(“2、5+”“2、4、5+”)和HBsAg陽性(“1、2、3、5+”“1、2、4、5+”)兩組來討論：(1)HBsAg陰性組發生HBsAg血清學轉換，據統計，47例“2、5+”和38例“2、4、5+”的患者HBV-DNA定量結果幾乎都是<500 copies/mL，因此，可初步說明這些患者HBV感染得到較好的控制。但也有研究表明，患者在發生HBsAg血清學轉換后，肝臟內仍有HBV[9]，甚至在HBsAg消失10年后，約14%的患者肝臟中仍可檢測出細胞外乙型肝炎病毒DNA[10]。乙肝肝癌不僅與HBsAg陽性的HBV感染相關，而且也與那些隱匿性HBV感染(HBsAg陰性)密切相關[11]。所以，HBsAg陰性的患者很有可能只是血清學標志物檢測不出來，而乙肝病毒基因組持續存在于肝臟組織中，對肝臟造成損傷。因此，應定期監測HBV-DNA水平及ALT等指標，綜合指導臨床早期抗病毒和抗腫瘤治療。同時，通過研究提高隱匿性HBV感染的檢出率也顯得十分必要。本研究HBsAg陰性組中，85例患者抗-HBs、HBeAg、抗-HBc的陽性率分別為100.0%、44.7%、100.0%，證實了在以前暴露于HBV的患者中HBsAg消失、HBcAb存在的情況下，HBV可持續存在于肝組織內[12]。(2)“2+”HBV感染陰性肝癌患者：一般抗-HBs陽性而其他均為陰性者，除了假陽性外，不是HBV急性感染后康復者，就是注射乙肝疫苗后的健康人群。通常這兩類人群患肝癌的風險較低。然而本研究共收集到23例肝癌患者“兩對半”結果為“2+”，推測有以下幾點原因：(1)患者在肝癌期間抗病毒治療效果較好，發生血清學轉換，如本研究收集到1例由“小三陽”轉變為“2+”；(2)HBV感染是部分患者肝癌的病因之一但不是唯一原因，如合并糖尿病、丙型肝炎病毒、黃曲霉毒素等[13-15]；(3)可能接種過乙肝疫苗后仍會得肝癌，研究表明，接種乙型肝炎疫苗后有抗體應答者的保護效果一般可持續多年[16]，高危人群需進行抗-HBs監測，如抗-HBs<10 mIU/mL，可給予加強免疫[17]，可能部分高危人群在抗體滴度較低(但仍能檢測得到)的情況下沒有給予加強免疫，從而感染HBV而患??；(4)HBV變異，傳統酶聯免疫吸附劑測定法無法檢測出新亞型。

自2013年以來，“小三陽”的占比率呈現逐年上升，而“1、5+”逐年下降，可能與近幾年乙肝肝癌患者中發生HBeAg血清學轉換的患者比例增多有關；HBV-DNA<500 copies/mL患者比例逐年上升而HBV-DNA 103～106copies/mL患者比例明顯下降，而且>106copies/mL患者比例總體也有下降趨勢，說明近幾年來抗病毒治療效果較好，不過也不能停止HBV-DNA定期監測和相關肝功能監測，需及時了解疾病發展情況，以達到最好的治療效果。

4 結 論

本研究表明HBV感染與飲酒、吸煙之間存在相關性，兩者可增加患肝癌的風險。定期監測HBV-DNA及ALT等指標對臨床早期抗病毒和抗腫瘤治療具有綜合指導意義。為減少乙肝肝癌的發生，可以通過改變生活習慣(如戒煙、戒酒等)、注射預防性乙肝疫苗、治療性乙肝疫苗和定期檢測使用抗病毒治療等來實現。