河北地區新型冠狀病毒肺炎驗案3則

★ 孫慶臣 賈琳 田雪嬌 武蕾* 郭登洲 胡云紅 王光恩 高社光 陳分喬（.河北省中醫藥發展中心 石家莊 0500；.河北省中醫院 石家莊 0500；.邢臺市中醫院 河北邢臺 05000；.邯鄲市中醫院 河北 邯鄲 056000）

2019年12月以來，以湖北省武漢市為中心，陸續出現了新型冠狀病毒肺炎疫情，該病具有強傳染性和高流行性的特點，發病范圍廣，隨著疫情迅速蔓延，我國其他地區以及境外多個國家也相繼出現本病，對所波及地區的人民健康和社會秩序帶來嚴重影響。該病被國家衛生健康委員會納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預防控制措施［1］。本病潛伏期 1～14 天，多為 3～7 天［2］。以發熱、干咳、乏力為主要表現，少數患者伴有肌痛、腹瀉等癥狀，重癥者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，膿毒癥休克，多臟器功能衰竭等。本病屬于中醫學“疫”病范疇，部分中醫學者將其進一步歸屬為“濕毒疫”范疇［3］。在本次疫情防控中，河北省結合本省地域氣候特征，堅持中西醫結合治療，取得了良好療效，現擇驗案3則，報道如下。

1 病案

病案1：患者邱某某，男，34歲，河北邢臺人。主因發熱8天于2020年1月26日來診。患者8天前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達38.3℃，伴四肢肌肉疼痛，干咳，腹瀉，余無不適主訴，服用“阿莫西林膠囊”“布洛芬緩釋膠囊”2天，肌肉酸痛緩解，仍發熱，干咳，腹瀉，即查胸片示：左肺小片炎癥影。新型冠狀病毒核酸檢測2次均陽性?？滔掳Y見：發熱，體溫38.3℃，干咳，納可，大便溏瀉。舌苔白厚膩，脈濡?；颊呔镁游錆h，春節前返冀，2周內有疫區及疫情接觸史。中醫診斷：疫病濕毒疫；西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。治法：芳香化濕、理氣化濁，予霍樸夏苓湯去通草，加佩蘭、石菖蒲、貫眾、連翹，具體處方：藿香10g，厚樸10g，姜半夏10g，茯苓15g，苦杏仁10g，薏苡仁20g，白蔻仁6g，澤瀉10g，豬苓10g，淡豆豉10g，佩蘭10g，石菖蒲10g，貫眾10g，連翹15g，炙甘草6g。共5劑。日1劑，水煎取汁200mL，早晚分2次服。

患者服上方2劑后體溫即正常，2020年2月1日，患者大便溏瀉好轉，但仍偏稀，余無明顯不適，舌質淡胖偏暗，邊有齒痕，苔白不厚，為濕濁漸化、余毒未清、脾陽不振之象，上方去澤瀉、豬苓，加山藥15g、干姜6g以健脾溫中，共5劑，以資鞏固。

按語：本患者為新型冠狀病毒肺炎（普通型），屬濕毒郁肺之典型案例。根據感染新型冠狀病毒后所致的臨床表現認為，該病毒具有“濕毒”的特征，所致疾病為“濕毒疫”?；颊呔镁游錆h，武漢屬中南之地，江湖交錯，氣候潮濕，易生內濕；加之疫情前武漢寒濕多雨，疫戾之氣橫行，內外濕毒相合，故而致病。濕邪氤氳，初犯肌表，陽氣被郁，肺氣不宣，故見發熱、四肢肌肉酸痛、干咳；濕濁下流于腸，故見大便溏瀉。舌苔白厚膩、脈濡亦為濕毒郁肺之象。雜病重脈，溫病重舌?！稘駸岵∑吩裕骸皾裥皟仁t舌白?！庇醒芯匡@示［3］：此次疫病80%的舌苔呈現厚膩之象。故治以外宣、內祛濕毒邪氣。藿樸夏苓湯出自清代古壽堂《醫原·濕氣論》，曰：“濕氣彌漫，本無形質，宜用體輕而味辛淡者治之……啟上閘，開支河，導濕下行以為出路，濕去氣通，布津于外，自然汗解。”方中藿香兼具外宣、內化濕毒之功效，厚樸、白蔻仁芳香化濕，豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁利水滲濕，杏仁、淡豆豉宣濕，姜半夏燥濕止咳，集治濕四法于一方，為治濕之良劑。在此方基礎上，考慮該患者濕毒較重，亦加用佩蘭、石菖蒲、貫眾、連翹以清解濕毒之邪。如此2劑體溫降至正常，5劑幾近恢復。廣州中醫藥大學廖世煌教授亦善以藿樸夏苓湯加減治療濕溫發熱，療效顯著［4］。

病案2：患者馬某某，女，18歲，河北邢臺人，主因發熱伴干咳、胸悶4天于2020年2月5日來診?；颊?天前無明顯誘因出現發熱，體溫37.7℃，乏力，干咳，胸悶，流涕，自服“復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊”后上述癥狀不見好轉，即查血常規：白細胞計數5.4×109/L，淋巴細胞百分比60.2%，淋巴細胞絕對值3.27×109/L。胸部CT示：雙肺炎癥。新型冠狀病毒核酸檢測陽性。癥見：發熱，體溫37.7℃，乏力，干咳，胸悶，惡心，大便稀。舌暗紅，苔白，邊有齒痕，脈濡?；颊呔镁有吓_，近期其母自武漢歸來后確診新型冠狀病毒肺炎，有疫情接觸史。中醫診斷：疫病寒濕郁肺證；西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。西醫給予抗病毒治療，中醫經清肺排毒湯加減治療，其后患者體溫漸降至正常，乏力、干咳、胸悶、惡心亦漸緩解，2月10日患者已無明顯不適，但病毒核酸檢測持續十余日不轉陰，觀其舌尖紅，苔薄白，脈細，考慮為疫病之后氣陰兩虛所致，故給予王氏清暑益氣湯加減，具體處方為：西洋參10g，石斛15g，麥冬15g，黃連3g，黃芪15g，黃精15g，佩蘭10g，山藥15g，炒白術10g，炒麥芽 15g，厚樸12g，竹葉10g，知母10g，甘草 6g。共5劑。日1劑，水煎取汁200mL，早晚分2次服。

患者服上方4劑后，經新型冠狀病毒核酸檢測2次，速轉陰性，故予出院。囑患者出院后避風寒，飲食清淡，禁食辛辣刺激之物，多食蘿卜、綠豆、梨、藕以清熱養陰潤肺，以資鞏固。

按語：該患者為新型冠狀病毒肺炎（普通型），久居邢臺，雖有疫情接觸史，仍為河北本地病例?；颊叱跏及l病考慮到新型冠狀病毒特性屬于中醫“濕毒”的特點，給與清肺排毒湯治療，雖然臨床癥狀好轉，但新型冠狀病毒核酸檢測連續十余日不能陰轉。良醫治病，當天人合一，因地因人制宜。燕趙不同荊楚，冬季風干物燥，干旱少水，機體本身易從燥轉化，致傷津耗氣。該患者患病初始按照本疾病“濕毒”的特點，應當化濕、溫肺，到疾病后期表現為氣陰不足，不能托毒外出，故調整治則為益氣養陰、健脾生津、兼清濕熱余邪。王氏清暑益氣湯出自王孟英《溫熱經緯》，該方藥物可分為兩部分，其一黃連、知母、竹葉等清解余熱，其二西洋參、石斛、麥冬等顧護氣津，此方甘寒濡潤清涼，大有“頻溉甘涼，津回氣達”之意。在此基礎上，加用佩蘭、厚樸芳香化濕，黃芪益氣扶正，黃精、山藥、炒白術、炒麥芽健脾益氣，如此扶正祛邪、標本兼治，用之應手取效，4劑病毒速轉陰。在2003年SARS期間，杜瑞斌等［5］就曾以清暑益氣湯合沙參麥冬湯加減治療 SARS ，可顯著改善便秘、發熱、乏力等癥狀，治療效果滿意。出院后當繼續發揮中醫預防調護作用，囑其慎起居、飲食調護。正如《慈濟醫話》記載：“預防之法，室不宜過暖，宜少食厚味，多食蘿卜、綠豆、梨、藕等物?！?/p>

病案3：患者梁某某，男，49歲，河北邯鄲人，主因發熱伴胸悶、氣短13天于2020年1月29日以確診“新型冠狀病毒肺炎”轉診入院。癥見：發熱，體溫39℃，胸悶，氣短，納差?；颊咂剿伢w健，無基礎疾病。否認武漢及湖北居住及旅行史，否認疫情接觸史。入院后雖經對癥處理，但患者病情進展迅速，很快出現急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、彌散性血管內凝血，并繼發細菌性肺炎。氧合指數＜100。血常規：白細胞計數10.81×109/L，中性粒細胞百分比96.34%，淋巴細胞百分比1.64%，中性粒細胞絕對值10.42×109/L，淋巴細胞絕對值0.17×109/L，血小板計數38×109/L。C反應蛋白154.80mg/L。纖維蛋白原：6.85g/L。1月30日緊急給予氣管插管及有創機械通氣，根據病原學結果先后給予阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、萬古霉素、替考拉寧等抗感染，洛匹那韋/利托那韋抗病毒，丙種球蛋白、胸腺肽提高機體免疫力，給予輸注血小板以及其他對癥治療，期間患者曾出現上消化道出血不能鼻飼中草藥。2月7日，患者上消化道出血糾正，仍為有創機械通氣狀態，間斷發熱，黃痰，肢體瘀斑，大便色黃質稀，口唇紫紺，舌降，脈細數。考慮為濕毒逆入營血，邪傷脈絡，并從熱從燥轉化，熱壅肺胃，耗氣傷陰所致，給予麻杏石甘湯、千金葦莖湯、升降散合犀角地黃湯加黃芪、生曬參、金蕎麥，具體處方為：蜜麻黃9g，苦杏仁10g，生石膏30g，冬瓜子30g，蘆根30g，薏苡仁30g，蟬蛻10g，僵蠶10g，姜黃10g，大黃炭9g，水牛角20g，赤芍15g，丹皮 12g，生地 15g，黃芪 30g，生曬參 15g，金蕎麥30g，炙甘草6g。共5劑。日1劑，水煎取汁200mL，分早晚2次鼻飼。

至2月12日，患者繼續有創機械通氣，發熱，體溫37.8℃，舌降，脈細數無力，考慮氣陰進一步耗傷，邪傷脈絡所致，故在上方基礎上加大黃芪用量為40g，并加北沙參15g、地龍10g、當歸12g、川芎8g以益氣養陰通絡，共6劑。日1劑，水煎取汁200mL，分早晚2次鼻飼。在中西醫結合治療下，患者狀態逐漸好轉，熱漸退，痰量減少，瘀斑消失，予逐漸降低呼吸機模式及參數，于2月18日拔除氣管插管，續貫高流量吸氧，觀其舌脈，舌降好轉，仍少津，脈無力，予四君子湯、沙參麥冬湯合三拗湯加黃芪40g、生曬參15g、赤芍12g、當歸12g、紅景天12g，以益氣、養陰、活血善其后。至2月20日，患者新型冠狀病毒核酸檢測2次均陰性。予出院。

按語：本例為危重型新型冠狀病毒肺炎之典型案例?；颊卟簧鞲惺軡穸局埃云潴w實陽旺，邪氣從熱從陽轉化，耗氣傷陰，逆入營血，灼傷脈絡，故而出現發熱，黃痰，肢體瘀斑，口唇紫紺，舌降，脈細數等癥。治以清熱涼血、逐瘀化痰、益氣養陰。予麻杏石甘湯、千金葦莖湯、升降散合犀角地黃湯加黃芪、生曬參、金蕎麥。其中麻杏石甘湯出自《傷寒論》，由麻黃、杏仁、石膏、甘草組成，張仲景用其治療肺熱壅盛證，后世溫病學家用以治療溫病氣分證。有研究發現［6］：麻杏石甘湯可減輕炎癥所致的肺微血管血漿白蛋白滲漏和肺間質水腫。千金葦莖湯出自《金匱要略》，具清熱化痰排膿之功效，趙成欣等［7］以麻杏石甘湯合千金葦莖湯治療肺炎熱邪壅肺證，療效滿意。升降散為治疫之名方，始見于明代龔廷賢《萬病回春·瘟疫門》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，該方用藥透清，具升清降濁、透熱達表之功效，在《國家新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》［8］中被推薦治療新型冠狀病毒肺炎初期寒濕郁肺證?，F代名醫李士懋、蒲輔周、趙紹琴等多喜用之?，F代藥理學研究發現［9］，升降散可負反饋調節TLR-4/NF-κB信號通路，減輕并抑制炎癥反應。犀角地黃湯由犀角（水牛角）、生地黃、赤芍、丹皮組成，葉天士《溫熱論》有言：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。有研究證實［10-11］：犀角地黃湯可減輕敗血癥導致的炎癥和肺損傷，提高血小板、纖維蛋白原水平，縮短血漿凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間，明顯改善凝血指標。

總之，以上述4方為基礎，根據患者病情變化，四診合參，靈活加用益氣、養陰、通絡、活血之品，共服用中藥11付，在中西醫結合治療之下，患者由危重型轉為普通型，順利脫離呼吸機，病毒轉陰出院。

2 體會與小結

（1）濕毒是本次新型冠狀病毒肺炎的最主要致病邪氣和核心病機，且貫穿于整個病程。上述三例河北地區新型冠狀病毒肺炎患者既有新型冠狀病毒“濕毒”的特點，又有燕趙地域氣候、生活環境所致的易傷陰耗氣、化火的特點。現代名醫路志正指出［12］：“不獨南方多濕，北方濕病亦不少”“百病皆有濕作祟”?！夺t原記略》亦言：“濕之為病最多，人多不覺濕來……”均指明了濕邪是致病最為廣泛的邪氣。說明濕邪也會存在于不同的地域，非南方獨有?，F代人熬夜、飲食偏嗜、缺乏鍛煉致內濕漸生，加之氣候異常，乖戾之氣橫行，內外濕毒相合，閉阻于肺，甚至橫行三焦，故無論地處南北，內外濕邪相合，而發為本病。有所不同的是，隨著疾病的發展過程，河北地區易出現傷陰耗氣、脾肺氣虛的表現。治療方面治濕之法上，應注意結合四診信息，確定濕邪侵犯部位，靈活運用宣濕、化濕、燥濕、利濕等治濕大法。在病機轉化方面，冬春之季燕趙風干物燥，干旱少水，易致陰津耗傷，加之疾病內耗，后期多伴氣津虧虛，治療當注意顧護氣津，適時加用石斛、麥冬、百合、西洋參等益氣潤肺之品。（2）注重顧護脾胃。《溫病條辨·濕》：“脾主濕土之質，為受濕之區，故中焦濕證最多”?！杜R證指南醫案·卷二》亦指出：“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也?！本该髁藵裥耙桌в谥薪蛊⑽福缕㈥柌徽?，失于運化，出現納差、脘痞、惡嘔、泄瀉等癥。此外，脾胃為后天之本，中焦不振更易致濕邪內伏不化，形成惡性循環，因此，治療過程中應重視顧護中焦，適時采取芳香醒脾和健運脾胃之法，選用藿香、佩蘭、山藥、黃精等化濕健脾之品。其中藿香微溫味辛，外能散表邪，內能化濕濁，是宣濕、化濕之要藥?！侗静菡x》有言：“藿香為濕困脾陽、倦怠無力、飲食不甘、舌苔濁垢者最捷之藥”?，F代藥理發現［13］：藿香具有抗病毒作用。佩蘭揮發油亦具有抗病毒、祛痰、抑菌、增強免疫力等作用［14］。山藥、黃精具有促進細胞免疫和體液免疫、抗氧化、抗疲勞等作用［15-16］。筆者亦曾治療新型冠狀病毒肺炎因惡嘔、不欲進食中藥湯劑患者，予連蘇飲開水沖泡，少量頻服，3日后納食恢復。（3）注重中西醫協作，優勢互補，多角度發揮中醫藥作用。輕型、普通型患者采取以中醫為主的中西醫結合治療，在退熱，緩解乏力、咳嗽、嘔吐、泄瀉等癥狀，疾病后期促進病毒轉陰及縮短病程方面，優勢明顯［17-18］。重型、危重型患者需借助現代醫學的監護技術和器官支持手段，在西醫治療的基礎上四診合參，辨證加用中草藥治療，這樣在延緩或逆轉疾病進展、穩定血氧飽和度、改善呼吸困難癥狀、提高存活率等方面，均有很好的輔助治療作用［19］。