張衛華治療肝腎陰虛型老年眩暈病臨床經驗

★ 石國棟 張衛華（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

張衛華，主任醫師，碩士生導師，從事中西醫結合神經內科臨床20余年，對眩暈病有豐富的診治經驗。張老師治療眩暈病，主張中醫辨證論治與西醫辨病施治相統一，整體觀與動態觀相結合，臨床療效卓著。今選取張老師診治肝腎陰虛型老年眩暈病中臨床經驗，介紹如下。

1 以西醫辨病為先，要有動態觀

眩暈在老年患者中是臨床常見癥狀之一［1］，現代醫學多種老年病，如高血壓病、頸椎病、腦動脈粥樣硬化、椎基底動脈供血不足、神經官能癥等，常以眩暈就診，“眩暈乃中風之漸”［2］，部分患者在眩暈后罹患卒中等危重病，嚴重危害老年人健康，需積極治療。

張老師在多年臨床診療中發現，患者來中醫院腦病科求醫，其所追求的是中醫治療，但是因患者就診時常將眩暈、頭暈、頭昏等主觀感受均描述為“眩暈”，表述不清，給臨床診療帶來諸多不便；而中醫辨證則過于強調癥狀的輕重，當患者以“眩暈”為主癥時即診斷為眩暈病，當患者眩暈癥狀不重時則可能診斷為“頭痛”等其他病證；中醫診病時又常重視詢問癥狀、病史等，而忽略必要的體格檢查，或不善于針對性選擇相關輔助檢查，容易忽視輕癥眩暈蘊含的風險，造成誤診失治。因此，張老師強調，中醫臨床診治老年眩暈病，必須結合西醫辨病施治，須將西醫辨病作為診療的出發點。

現代醫學認為［3］，眩暈指的是自身或環境的旋轉、擺動感，是一種運動幻覺；頭暈指的是自身不穩感，頭昏指的是頭腦不清晰感。眩暈和頭暈的發病機制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現［3］。有學者研究發現［4］，眩暈、頭暈和頭昏也可同時并存，如迷路缺血同時損傷相處很近的迷路半規管和前庭兩處功能時，將會首先引起眩暈發作和頭暈的并存，若時間較長大腦皮質功能被弱化時又可添加頭昏癥狀。在眩暈程度上來說，眩暈重者，多為周圍性眩暈，常見于前庭系統病變［5］，一般不危及生命；而輕者多為中樞性眩暈［5］，常見于椎—基底動脈供血不足、腦干梗死、小腦梗死或出血等疾病，部分患者或有生命危險。而在老年眩暈病中，中樞性眩暈多見［1］，癥狀多較輕，但蘊含的醫療風險較大。故張老師強調，中醫臨床診療眩暈病，不可單純從癥狀輕重出發，甚至不可簡單地從病人的癥狀出發，而應該具有動態觀念，須時刻銘記，眩暈、頭暈和頭昏，既可在時間上交替發生，也可在空間上同時并存，應努力查明病因，獲取更好療效的同時，也能規避潛藏的風險，西醫辨病可作為中醫診療的重要依據。

2 中醫重視肝腎一體的整體觀

張老師認為，西醫長于辨病，但對于老年眩暈病的療效欠佳，而中醫治療老年眩暈病常能取得佳效。張老師認為眩暈病雖發病部位為頭部，但不僅僅是“上虛則眩”（《靈樞·衛氣》）或“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”（《靈樞·口問》）而一概施予補中益氣、升舉清陽的四君子湯、補中益氣湯之類。他常說，不同年齡段眩暈病人，其主要中醫證型常不同［5］，而在老年眩暈病患者中，肝腎陰虛型最為多見［2,5］，遠多于氣血虧虛型、腎精不足型與肝陽上亢型。

張老師分析，肝腎陰虛型在老年眩暈病患者中最為常見，是源于肝腎在生理病理上的緊密聯系。因為肝腎“精血同源”“藏泄互用”“陰陽互滋互用”［7］，榮則俱榮，損則俱損，這在老年人身上表現尤為突出。張老師認為，隨著人體逐漸衰老，如《素問·上古天真論》所說：“女子七歲……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……男子八歲……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，人體之虛衰重點表現于腎陰腎精與肝陰肝血等陰血的虛衰，正如《素問·陰陽應象大論》云：“人年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”張老師尤為贊成張景岳《景岳全書·眩暈》所說：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下……下虛者，陰中之陽虛也……易補其精”，他說張氏“下虛致眩”的理論闡釋精當。隨著腎精逐漸虧竭，腎水不能涵養肝木，風木之臟失于滋養，陰不維陽，虛風上擾，眩暈發作、耳鳴耳聾；而肝陰肝血不足，肝臟失養，肝氣疏泄太過，也會加重腎氣閉藏不全，腎精腎氣排泄過度，進一步加重腎精不足，髓海空虛，見頭昏目眩、腰膝酸軟等癥。張老師認為，張氏從陰陽互根及人體是一有機整體的觀點來認識與治療眩暈，在當前仍是值得我們學習的，中醫臨證須時刻具有整體觀念。

3 治法方藥

張老師從肝腎一體出發治療肝腎陰虛型老年眩暈病，卻又不局限于雙補肝腎，他常從整體觀著手：眩暈發病部位在于頭部，雖源于肝腎精血兩虧，然而治療時不能僅僅補益肝腎精血，需同時補益元氣、升舉清陽，以使腎精肝血隨元氣流轉周身，上榮清竅，達到生髓榮腦、定暈止眩之效。常用方為大補元煎加減，處方如下：人參、升麻、鹿角膠烊化各10g，山藥、熟地、杜仲、當歸、山茱萸、枸杞子各15g，炙甘草6g。方中人參大補元氣為主藥；山藥、甘草補脾氣，以濟生化之源；熟地、枸杞、杜仲、山茱萸、鹿角膠、當歸滋肝腎、益精血，乃肝腎一體之義。升麻升舉清陽，助人參引氣血上榮清竅。

張老師還注重人體與環境的整體性，如人與天氣相通應，夏季暑熱天候，易感暑邪，耗氣傷津，易誘發眩暈，可加用荷葉、荷梗、西洋參清暑養陰。冬季天寒，可加入巴戟天、肉蓯蓉等溫腎藥物，助陽而不傷陰；還可加黃芪、防風、白術，益衛固表預防感冒，以免誘發眩暈。

張老師強調，中醫診治眩暈病，在整體觀之外，也需要具有動態觀，二者結合，乃是靈活辨證之精義。如眩暈日久，肝腎陰虛之極，陰損及陽，不能化氣行水，水停生痰，腎中痰濁上泛，肝風夾痰，每易上犯清竅，眩暈頻發，常伴惡心嘔吐，證屬肝風夾痰、痰濁上泛。此時不可貿然給予大補元煎以治本，而當急則治其標，以熄風化痰為先，待痰化風熄、肝腎陰虛本象顯露之后再予補益肝腎精血以固本。而治標之時也須牢記其陰虛為根本，臨證不可過用燥濕化痰之品，以免傷陰。

4 典型案例

吳某，女，62歲，因眩暈伴惡嘔反復發作2年余，加重3月于2018年10月2日就診，癥見：兩年來發作眩暈惡嘔、臥床不起十余次，經診治后多能迅速緩解。緩解期整日頭暈，自身不穩，行走較困難，伴腦鳴如蟬。近3月來發作次數增多，至一周一發。經西醫診斷為：腦動脈粥樣硬化，然西醫治療不能減少發作，遂求助中醫。診見：兩目干澀、視物不清，失眠多夢，急躁易怒，焦慮抑郁，心下燒灼，時感腰酸。舌體胖大，舌質暗紅，苔膩，脈弦滑。辨證：眩暈（肝腎陰虛，肝風夾痰上擾）。治法：急則治其標，平肝熄風、瀉濁化痰為先，處方予天麻鉤藤飲合澤瀉湯［8］化裁：天麻、石決明先煎、桑寄生、川牛膝、杜仲、川芎、生白術、陳皮、合歡皮、郁金、澤瀉各10g，鉤藤、益母草、酸棗仁、夜交藤、茯苓、茯神各20g，葛根、煅磁石先煎各30g，甘草6g，7劑。10月9日二診：頭暈等諸癥好轉，心燒未減，舌胖苔黃膩，脈弦滑。予前方加黃連5g、薏苡仁20g，7劑。10月16日三診，諸癥好轉，無心燒。舌質暗紅、苔膩，脈弦滑，前方減去黃連，14劑。10月31日四診，就醫一個月來未發作眩暈惡嘔，諸癥大減，現癥見：晨起時或躁怒時感輕度頭暈，安靜休息數分鐘后即可緩解，現急躁易怒、焦慮抑郁、失眠多夢等癥狀已明顯緩解，緩步行走時無自身不穩感，腦鳴、兩目干澀、視物不清稍減輕，仍時感腰酸，舌體大小正常，舌質暗紅，舌苔根部稍膩，脈弦細。患者時時隨肝風上逆之痰濁已去，已無陣發性眩暈惡嘔，肝風不夾痰濁則勢孤，潛降于下，不能頻頻上擾清竅，則清竅得養、心神得安，癥見眩暈、失眠多夢、急躁易怒等癥狀大減，現仍腦鳴、目暝、腰酸，肝腎陰虛本質顯露，當治以滋水涵木，補腎精以養肝陰，遂更方為大補元煎加減：人參、鹿角膠烊化各10g，山藥、熟地、杜仲、當歸、山茱萸、枸杞子各15g，升麻、炙甘草各6g，14劑，并囑患者以本方常服。12月29日患者陪同家屬來門診，訴服藥至11月底，再未曾發作眩暈惡嘔，現晨起時偶感頭暈，持續約數秒鐘至十數秒鐘，余癥痊愈。囑患者可每月服大補元煎加味7劑，長期調理，以滋鞏固。