從醫案探析王孟英治痰思路與方法

王 淞 潘琳琳 曲芊芊 劉桂榮

（1.山東中醫藥高等?？茖W校，山東煙臺264100；2.山東中醫藥大學，山東濟南250355）

“痰”既是一種病理產物，也是一種致病因素，且“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，故痰飲致病，病證多樣，復雜多端，古今醫家從未間斷對痰的研究，有“百病皆由痰作祟”之說。溫病學家王孟英對痰飲致病的辨治見解獨到，本文基于王孟英醫案對其治痰的思路和方法分析探究如下。

1 辨痰思路

1.1 首辨痰飲成因 王孟英記錄的醫案中，痰飲的成因主要有以下五個方面。

1.1.1 過服溫補，煉液成痰 明代至清代初期，以薛己、趙獻可、張景岳等人為代表的溫補學派影響深遠，形成了好用溫補的時弊。在王孟英記錄的諸多醫案中此類患者不勝枚舉，故而孟英感慨道：“奈世人不知藥為治病而設，徒以貪生畏死之念，橫于胸中，遂不暇顧及體之有病無病，病之在表在里，但聞溫補之藥，無不欣然樂從者，模棱之輩，趨競存心，知其死于溫補而無怨悔也?！笔獠恢^服桂附等溫補之藥最易壅塞氣機，氣滯則行水不利，以致水液聚而成痰；或因溫補之藥煽動風陽，氣機逆亂而生痰；或由過服溫燥之藥，傷及陰分，灼爍營液成痰；若病者素體陰虛，則有真陰竭絕之憂，甚或有性命之虞。

1.1.2 過服滋膩，聚濕生痰 滋膩之品多為滋陰養血之藥，服用過多會壅滯氣機，氣不行津，則津液聚集反為痰濁之邪。誤服或過服熟地等滋膩之品，樞機滯窒，痰濁內生，即孟英所謂“滋膩尤增痰滯”。需指出王孟英雖為溫病大家，但其臨床處方并非不用溫補或滋膩之藥，而是講求“處方者貴于用藥之恰當病情，而取舍得宜也”，并言“溫補亦治病之一法，何可廢也”，如其書中有用溫補之六君子湯加減治療痰飲病的病案記錄，還有典型醫案如孟英治療張與之母久患痰嗽礙臥案[1]310，孟英根據病程久、脈細、痰咸的三大特點診為陰虛水泛，與大劑熟地藥，效如桴鼓，患者服藥后“一飲而睡”。

1.1.3 五臟失和，痰飲內生 津液的生成和輸布有賴于多臟腑的協同合作，故而津液非正常積聚而形成的痰飲亦與多個臟腑有關，五臟失和是導致津液不能正常輸布的重要原因。如肺有“水之上源”“貯痰之器”之稱，以其宣發肅降可通調水道。若肺虛失于通調，行水不利則聚而成痰貯于肺絡，可致咳嗽，脈象右寸軟滑；肝風內動，風煽津液為痰，痰復乘風而上，可致暈厥，抑或七情郁結，氣久不舒，津凝成痰；真陰素虧，水不涵木，風陽內熾，搏液成痰；多食肥甘或素體脾虛，脾失運化，可釀濕熱痰濁，或過服寒涼損傷脾胃陽氣，中臟虛寒，寒濕痰濁亦可內生，即所謂脾為“生痰之源”。孟英分析痰飲側重氣化樞機理論，認為“肺氣不肅”或“肝氣不疏”是痰飲產生的重要病理機制[2]，以肺肝病變為主，最終影響一身氣機之升降出入，導致痰飲內生或引動伏痰。綜上，孟英認為痰飲的產生主要與肺脾肝有關，尤其重視氣機在痰飲產生過程中的作用。

1.1.4 外感溫熱，爍津成痰 外感溫熱邪氣，可直接灼爍陰津，而生痰熱，同時熱壅氣滯，樞機不利，津液不化亦為痰飲。

1.1.5 素體痰盛，體虛邪實 很多患者素體痰盛，往往為陽虛或氣虛體質，氣不化津而聚濕生痰。需指出，雖有“肥人多痰，瘦人多火”之說，非謂瘦人不可無痰，肥人不可無火。如孟英曾治一嫗右腰痛脹案[1]293，患者形雖羸瘦，而脈滑痰多，苔黃舌絳，脈證合參，病屬體虛邪實，孟英以“雪羹加竹茹、楝實、綠萼梅、杏仁、花粉、橘紅、茯苓、旋覆花，送控涎丸”，服后患者“下膠痰”，“三進而病若失”。可知，辨證殊不可一概而論。

總而言之，不論外感、內傷，痰飲產生，必有樞機不利、氣機不暢之改變，故而王孟英認為痰飲產生的主因是氣機阻滯，氣不行津，津聚成痰，二者互為因果，即孟英所謂“大凡有形之邪，皆能阻氣機之周流”，津液運行不暢即可生痰?，F代蔣文霞[2]、宋炎閣[3]也認為王氏強調痰的基本病因病機為氣機阻滯，筆者贊同。

1.2 次辨痰之寒熱 對于痰之寒熱的辨別，傳統認為白膩為寒，黃膩是熱，王氏卻說：“辨痰之法，古人以黃稠者為熱，稀白者為寒，此特言其大概，而不可泥也?！比缗R床見痰飲病渴喜熱飲不一定是寒證，王孟英總結發現“胸中有熱痰阻滯氣機每如是”，綜合參照患者的其他癥狀表現及脈象才能正確分辨痰之寒熱，王氏辨痰證寒熱真假的方法，對于正確診斷“寒痰”還是“熱痰”致病提供了診斷依據[4]，這也體現其高超的診斷技巧。如治療沈裕昆室發熱咽痛案[1]292，患者雖“苔色白滑”，然大便不通，脈弦滑數，孟英認為是“素有痰飲，盤踞胃中，外邪入之，得以憑藉”，故苔色不見黃燥，“但令痰飲一降，苔必轉黃”，后與患者“小陷胸合蠲飲六神湯，加枳、樸，以蘆菔煮水煎藥，和入竹瀝一杯，送下礞石滾痰丸四錢”，服藥后患者“解膠韌痰穢數升”而“苔轉黃燥”。又如張鄭封室娩后發熱誤服生化湯案[1]277，患者雖渴卻喜熱飲，孟英解釋“胸中有熱痰阻滯氣機”所致，即以甘寒清熱滌痰之法漸愈。孟英力排眾議，不囿于辨痰之寒熱的一般規律，處方施藥，效如桴鼓。

1.3 怪病勿忘痰飲 王孟英對痰飲病的診斷提出了大膽創新和獨特的見解，即“凡痰飲內盛之人，服寒熱藥，皆如石投水，人皆以為稟賦之異，不知皆痰飲之為患也”，這為我們臨床判斷痰證提供一種思路，即某種病證，寒藥、熱藥皆無效，當思痰飲為患，可從痰飲論治。

2 治痰之法

2.1 運樞機調氣化 王氏治痰重在清滌[3]，通過斡旋樞機來伸展肺的治節功能是治痰要訣，其治療時除治痰之藥，常用枳殼、厚樸、橘紅、川楝子等行氣，用杏仁、旋覆花等降氣順痰，使樞機流暢，以達氣順痰消之功。王孟英運用滌痰法在其醫案中十分常見，凡病兼有痰飲皆可加滌痰化飲之藥[5]，斡旋樞機氣化，調整臟腑升降功能。誤治而成之壞證或多次治療不效的怪病，皆考慮配合滌痰之藥，可通絡剔邪。相較朱丹溪“從脾治痰”，王孟英更多是“從肺治痰”[6]，二人使用的是不同的治療思路。從臟腑角度來講，王氏治痰涉及五臟，滋陰化痰以治腎，通絡蠲痰以治肺，理氣化痰、息風化飲以治肝，清熱化痰、降逆平痰以治肺與肝，健脾化痰以治脾，溫化痰飲以治脾與腎，通下豁痰以治心；從氣血陰陽來講，重調氣、重滋陰；從藥物配伍來講，寒熱同用，升降同用，湯丸同用[7]。

筆者認為，王孟英治療痰證不拘“病痰飲者，當以溫藥和之”的理論，不落溫化痰飲的窠臼，善用清化之法，常常從肝肺二臟入手，因肺主一身之氣，主宣發肅降，而肝主疏泄可調暢一身氣機，同時又兼顧其他臟腑，有健脾益胃清心之法，常多法合用，靈活處方。

2.2 遣方用藥清靈 在痰飲病用藥方面，王孟英用藥清靈，常用貝母、竹茹、竹瀝、膽南星、半夏等藥化痰，痰熱陰傷者以麥冬、西洋參、北沙參、石斛、花粉等滋陰生津，參以梔子、豆豉、郁金、芩連泄久郁之熱。常用方有：當歸龍薈丸、雪羹湯、溫膽湯、小陷胸湯、蠲飲六神湯等。具體應用上，痰熱致病常用小陷胸湯、溫膽湯等配伍薤白等藥，尤其注意痰熱交錯，誤補則氣機壅塞，在應用大劑清熱滌痰藥的同時，必用當歸龍薈丸瀉火通便，該丸尤宜痰熱體實之人，孟英云“此丸頗有殊功”；對蠲飲六神湯，“凡產后惡露行而昏譫者，多屬痰飲，不可誤投攻補。此湯最著神效，如方服之良愈”；雪羹湯可行氣開痰，可與其他諸方合用，醫案中也多有此種合方應用。另外，孟英治痰還補充了前人之不足，如治療痰熱伏肺之哮證，至冬則熱為寒束，故應時而發。古人治法，于來寒時，先以滾痰丸下之，使冬時無熱可束則愈。但其法太峻，人多不敢用。而孟英以薏苡仁、絲瓜絡、枇杷葉等輕清通透之品，搜絡中之伏痰，有利而無弊，補古人所未及。

2.3 治痰兼顧體質 對于體虛痰實，孟英主張先去其病，而后補其虛。孟英認為“病未去而補之，是助桀也。病日加而補益峻，是速死也”，這也是中醫治病三因制宜的具體體現。如前述一嫗腰痛案，孟英認為患者“體虛病實，溫補非宜”，先以清熱化痰之法治之，“嗣與調補獲痊”。

2.4 重視善后之法 王孟英非常重視痰飲病善后之法，尤其是痰熱證和體虛痰實證。前證常常耗傷陰液，導致口渴、皮膚干燥等津液不足之表現，常用“甘涼善后”“清肅濡養”之法善后；若傷及血分，還宜滋養血液。體虛痰實之人則要在祛痰之后補益正氣，可用調補脾胃等法。如前述張鄭封室娩后發熱案，患者痰熱內盛，又服熱藥，熱盛傷陰，標證治愈之后，孟英“繼與滋補真陰而起”。

3 醫案舉例

茲舉屠敬思案[1]350。患者素屬陰虧，久患痰嗽，動即氣逆，夜不能眠，頻服滋潛，納食漸減，稍沾厚味，嘔腐吞酸。孟英視脈左弦而微數，右則軟滑兼弦，良由久投滋膩，濕濁內燔。早以蓯蓉、黃柏、當歸、芍藥、熟地、丹皮、茯苓、楝實、砂仁研為末，藕粉為丸；午以黨參、白術、枳實、菖蒲、半夏、茯苓、橘皮、黃連、蒺藜生曬研末，竹瀝為丸；暮吞威喜丸，三焦分治，各恙皆安。

按：此案屠某本為陰虧之體，久服滋膩，導致濕濁內盛，濕困中土，脾失健運，故“納食漸減，稍沾厚味，嘔腐吞酸”，脾虛肝旺，土失堤防，肝木過升，肺金少降，樞機不暢，氣機失調。早服丸藥溫腎水以清肝，午服丸藥培中土而消痰，暮吞丸藥肅上源以化濁，三焦分治，故而氣得順、痰得消，陰得補，且治療時皆用丸劑，雖藥效緩和，卻避免湯藥助痰濕之弊。