杜懷棠教授運用建中湯類方臨證驗案3則

陳一凡 李 雁 曾燕鵬 鄒 喬 孔煜榮

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京100700）

杜懷棠教授是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家杜懷棠傳承工作室傳承指導老師。從醫近60年，先后師承著名中醫學家秦伯未教授、董建華院士，對外感熱病及內傷雜病均具有豐富的診治經驗。杜老擅用經方化裁治療各科疾病。臨證應用建中湯類方（小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯、歸芪建中湯等）頗具心得，筆者有幸伺診于側，茲介紹相關驗案3則如下。

1 胃痛

周某，女，72歲。2014年2月25日初診。

主訴：胃脘部隱痛近20年，加重7月余。近20年來，患者胃脘部隱痛反復發作，于某院診斷為“慢性胃炎”，曾服用多種西藥治療，仍有反復。7個多月前，胃脘部疼痛加重，于外院查胃鏡示十二指腸潰瘍、幽門螺桿菌（Hp）陽性。規律口服三聯抗Hp藥物治療至今。刻下：胃脘部隱痛，喜熱食，肩背疼痛，左手環指及小指麻木，自覺全身燥熱，無汗出，手足不溫，口干，夜間飲水2次，納可，寐安，二便調。舌質暗、苔薄黃微膩，脈弦浮虛大。辨證：中焦虛寒、氣血不和，兼濕熱內蘊；治則：溫養中焦、調和氣血，佐以化濕清熱；予以黃芪建中湯合良附丸加減。處方：

生黃芪20 g，白芍30 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，高良姜10 g，香附10 g，陳皮10 g，蘇梗10 g，蒲公英20 g，炒麥芽20 g，金銀花15 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

二診（3月4日）：胃脘隱痛不適基本未發作，僅留肩背疼痛及上肢畏寒麻木之感，遇寒則甚，得溫則緩，舌暗淡、苔黃膩，脈弦。遂予歸芪建中湯化裁，以加強溫通氣血之效。處方：

生黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍20 g，炙甘草6 g，當歸15 g，川芎10 g，防風10 g，蒼耳子10 g，葛根15 g，黃芩10 g，片姜黃10 g，細辛3 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。藥后諸癥減輕，胃脘隱痛基本無反復。

按：黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，由“小建中湯內加黃芪一兩半”化裁而來，《名醫別錄》載黃芪“主治婦人……腹痛泄利，益氣，利陰氣”，故小建中湯加黃芪可用治“虛勞里急，諸不足”。杜老言，秦老、董老臨床常用此方治療胃病偏于虛寒者，尤其秦老根據消化性潰瘍“久痛，發作在食后或空腹，得食痛減，天冷容易發作”的特點，認為其主要病機在于脾胃虛寒，易挾氣、挾食、挾熱，明確基本治則當溫養中焦，用黃芪建中湯加減變化。

本例患者老年女性，胃病日久，成虛損之證。胃脘部隱痛、喜熱食，為脾胃虛寒之象；陽虛不能溫化水飲，痰濕內蘊，化熱傷陰，見手足不溫、口干、身燥熱、苔薄黃微膩等癥；氣血生化乏源，無力溫通，則見肩背疼痛、手指麻木。方用黃芪建中湯以溫養中焦，助氣血生化；《良方集腋》謂良附丸“治……胃脘有滯……多因惱怒及受寒而起”，用高良姜、香附溫通氣血；佐以蒲公英、金銀花清熱利濕解毒，陳皮、蘇梗、麥芽理氣和胃。復診胃痛基本消失，唯留肩背痛、手麻之癥，遂加當歸、川芎行血和血，并用防風、蒼耳子、葛根、姜黃、細辛等散風除濕、舒通筋脈，氣血因和，諸癥得減。

2 絕經前后諸證

傅某，女，49歲。2018年5月23日初診。

主訴：腰膝發涼3年余。患者3年多前無明顯誘因出現腰膝發涼，無明顯疼痛，曾于天壇醫院查腰椎CT診為“腰椎間盤突出”，未行特殊治療。刻下：腰膝發涼，四末冷，手足心汗出多，疲勞乏力，經期尤著，平時喜長舒氣，飯后呃逆頻，偶有反酸，食涼后易便溏，納可，眠差，多夢易醒，醒后難再入睡，夜尿頻，寐時常流涎。舌淡紅、苔薄略水滑，脈沉細。辨證：沖任虛寒、肝脾不和；治則：溫通沖任、調和肝脾；予以當歸建中湯合理中丸加減。處方：

當歸15 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草10 g，炒白術15 g，茯苓20 g，干姜10 g，黨參20 g，炒棗仁30 g，知母12 g，川芎10 g，炒杜仲15 g，補骨脂15 g，百合15 g，姜半夏10 g，桑螵蛸15 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

按：二“範”字，涵芬樓、三家本原作“范”。古代作姓氏時，二字有別，范雎、范仲淹不能寫作“範”2 詳見《王力古漢語字典》，中華書局，2000年版，第873頁。，道經中的二神姓氏之“范”，故不宜徑改作“範”。同類錯誤《中華道藏》尚有一例，茲一并羅列如下：

二診（5月30日）：呃逆及反酸消失，腰膝發涼減輕，寐中不流涎，仍有疲勞乏力沉重感，夜尿頻，納香，二便調。舌淡暗、苔薄白，脈沉細。遂予歸芪建中湯合萆薢分清飲化裁，以增益氣養血、溫腎固脬之功。處方：

生黃芪30 g，桂枝10 g，白芍20 g，炙甘草10 g，當歸15 g，百合20 g，姜半夏10 g，石菖蒲15 g，萆薢15 g，益智仁20 g，烏藥15 g，山藥20 g，太子參20 g，桑螵蛸15 g，麥冬15 g，五味子10 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

藥后沉重感減輕，夜尿減少，睡眠改善，疲勞乏力減輕，手足心汗出，續予歸芍六君子湯合生脈散化裁治療，以補虛培元、穩固療效。

按：《藥性論》云：當歸“止……虛勞寒熱……下腸胃冷，補諸不足……主女人瀝血腰痛……患人虛冷加而用之。”《金匱要略·婦人產后病脈證治》載“《千金》內補當歸建中湯”方，“治婦人……虛羸不足……吸吸少氣，或苦少腹中急，摩病引腰者……得服四五劑為善，令人強壯宜”。杜老臨證常用此方治療婦人沖任虛寒、肝脾失調、氣血不和之證，又兼顧患者兼夾癥狀而化裁使用，多收良效。

本例患者圍絕經期女性，沖任不足，失于溫煦，見腰部及雙膝發涼，夜尿頻，經期氣血虧虛更甚，故疲勞乏力加重；中焦虛寒，肝脾不和，則素喜長舒氣，飯后呃逆頻，反酸，食涼后易便溏，寐時常流涎；舌淡紅、苔薄略水滑，脈沉細，亦為虛寒之象，故予當歸建中湯溫通氣血，柔肝緩脾；理中丸主治“喜唾，久不了了”的“胃上有寒”之證，可溫中陽，止涎唾；同時兼顧寐差、夜尿等癥，佐以酸棗仁湯養肝血，寧心神，百合、半夏交通陰陽，杜仲、補骨脂、桑螵蛸溫腎縮尿。復診時諸癥減輕，遂以建中湯、歸芍六君子湯等溫養氣血為主，佐以萆薢分清飲、縮泉丸等固腎縮尿，生脈散等益氣養陰斂汗，標本兼顧。

3 痹證

吳某，女，41歲。2011年6月8日初診。

主訴：四肢關節畏寒、疼痛1月余。患者1個多月前無明顯誘因出現四肢關節畏寒、疼痛，背部惡風，肌肉酸痛，足趾抽筋。經期腰部墜痛，排暗紅色血塊。大便溏，日1行，小便時黃。納寐尚可。舌紅少苔、邊尖瘀點，脈弦細。辨證：營血虛滯、寒凝經脈；治則：養血和營、溫經散寒；予以歸芪建中湯加減。處方：

生黃芪20 g，當歸12 g，桂枝10 g，赤芍15 g，白芍15 g，炙甘草5 g，姜半夏12 g，獨活10 g，蒼術10 g，炮姜炭6 g，白扁豆15 g，金銀花15 g，懷牛膝15 g，煅瓦楞子20 g，生姜15 g，大棗15 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

二診（6月15日）：藥后四肢關節畏寒疼痛、肌肉酸痛減輕，大便較前成形，處于空調房內仍感畏風、肢節疼痛、足趾抽筋，舌脈基本同前。遂予歸芪建中湯合四神煎化裁，以養血通脈、行痹止痛。處方：

生黃芪20 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草6 g，當歸12 g，金銀花15 g，石斛10 g，懷牛膝15 g，杜仲12 g，茯苓12 g，蒼術10 g，白術10 g，黃柏10 g，遠志10 g，生姜15 g，大棗15 g，炮附子6 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

藥后肢節疼痛尤其下肢疼痛明顯改善，服藥期間僅感抽筋1次，微惡風寒，大便微溏，守前方佐以理中輩加減，氣血得以溫通，而諸癥漸消。

按：《類聚方廣義》《普濟本事方》等書中均載有歸芪建中湯，其由“黃芪建中湯加當歸”而成。《本草綱目》云當歸可“止痛，和血補血”，《名醫別錄》載其“主溫中，止痛，除客血內塞，中風至，汗不出，濕痹……客氣虛冷”，故杜老臨證常據此選用歸芪建中湯，用以治療四肢厥冷、風濕痹痛等癥。

本例患者以肢節疼痛、肌肉酸痛、足趾抽筋等為主要癥狀，并伴有經期排暗紅色血塊、舌邊尖瘀點等癥，為經脈痹阻、氣血不通之表現；畏寒、惡風、大便稀溏等，示中焦虛寒之象，舌紅少苔為氣血瘀阻日久而化熱傷陰之征，故用歸芪建中湯加炮姜炭、白扁豆等溫中陽，和營血，中焦為氣機升降之樞，中陽得復，則氣血恢復正常運轉，同時佐以祛風濕、強筋骨之品以趨方藥直達病所。復診時加用理中輩以健運中焦，又選用四神煎、三妙丸等加強祛風濕、通經絡、利關節、解瘀毒之力，扶正兼顧祛邪，補而不滯，氣血溫通則風濕瘀痹漸消緩散。

4 小結

建中湯類方由《傷寒雜病論》小建中湯化裁而來。小建中湯原方由“桂枝三兩（去皮），甘草三兩（炙），大棗十二枚（掰），芍藥六兩，生姜三兩（切），膠飴一升”組成，原書載“腹中急痛”“心中悸而煩”“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”“婦人腹中痛”等癥均可用“小建中湯主之”。《絳雪園古方選注》曰：“芍藥、甘草有戊己相須之妙，膠飴為稼穡之甘，桂枝為陽木，有甲己化土之義。使以姜、棗助脾與胃行津液者，血脈中之柔陽，皆出于胃也。”

杜老認為建中湯主要由桂枝湯倍芍藥、加飴糖化裁而來，主要功效在于溫補中焦、調和營衛氣血。除此之外，也體現了調和肝脾、柔肝緩急之意。加黃芪、當歸等，則建中效力更著，促進氣血之生化及運行。因此，肝脾失和，中焦乏源，氣血虛滯無以溫通經脈、濡養筋脈，而見肢節疼痛抽掣、酸軟麻木諸癥，皆可考慮應用建中湯；此外，建中湯還具甘溫除熱之功，故因虛所致發熱、心煩、口干等癥，亦可辨證施以建中湯類方。建中類方為立中氣而調和陰陽之劑，甘溫甘酸合用，佐以辛藥，則“陽就于陰而寒以溫，陰就于陽而熱以和”，營衛氣血流通而陰陽自和。

歷代醫家遵建中湯“建中”之意而有所發揮與變化，近現代醫家也將其廣泛用治心血管系統、消化系統、風濕免疫病等疾病。杜懷棠教授謹守病機，通過辨證加減，運用建中湯類方治療多類疾病，取得良好療效，予中醫臨床治療以思路及啟發。