從肝脾論治血管性認知障礙臨證擷要

鐘藝鳴 張瀟尹 孔靜淵 徐 冰

（1.陜西中醫藥大學，陜西咸陽712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西咸陽712000）

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是由于腦血管病的危險因素，如：血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸等指標的異常升高，或由于顯性腦血管病（出血性及缺血性卒中）及非顯性腦血管病（腦白質病和慢性腦供血不足等）發生后引起的一組從輕度認知損害到癡呆的綜合征[1]。迄今為止，現代醫學對血管性認知障礙的發病機制尚不明確，治療上仍缺乏有效手段。中醫學雖無“血管性認知障礙”之名，然根據其臨床表現，VCI可歸屬于中醫學“癡呆”“呆病”等范疇。歷代醫家大多認為本病多由于七情內傷、年邁腎虛、久病耗損等病因導致先天之精暗耗，加之飲食不節、勞逸失常等誘因致使后天氣血不足，最終導致腦髓失養、健忘癡呆，其病位在脾、腎，基本病機為“髓減腦消，神機失用”，病理性質為本虛標實[2]。臨床上，基于肝腎“乙癸同源”和肝脾“藏運血液”的理論關系，加之患者大多具有情志改變等癥狀，我們認為血管性認知障礙可能與中風后氣血逆亂、肝郁日久乘脾致痰飲內生相關，故從肝脾論治可收良效。

1 肝脾相關的理論基礎

肝與脾同居中焦，生理上，肝脾相互為用，制中有生。肝主藏血，脾主統血，肝有血可藏，脾臟方可運送血液至腦竅以濡養髓海，脾攝血液不溢，肝臟乃可化生血液為精氣滋養腎臟。腎與肝母子相生，精血互化，肝血腎精，息息相關。在水液代謝方面，脾能運化水濕，促進體內水液及物質代謝，肝之疏泄功能，可以調暢氣機，氣行則津液布散而行以周流全身[3]；病理上，肝主疏泄功能失常則致氣不行津，人體正常津液代謝異常故痰飲內生，痰飲一旦產生可隨氣流竄全身，輕則阻礙氣血運行，重則蒙蔽心神，使心神活動失常，出現神志方面的異常表現。治療上，清代葉天士在臨證中重視肝與脾胃的關系，言“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也”。明確指出二者在治療上密不可分的關系，給臨床以肝脾同治的指導意義[4]。

2 肝郁脾虛，痰蒙腦竅

2017年的心臟病和腦卒中統計數據證明，雖然近些年來卒中的防治得到了廣泛的關注和認知，仍有25%～74%的腦卒中患者患有終身殘疾和嚴重的心理疾病，包括抑郁癥、認知障礙等[5]。卒中后患者因停工及康復治療給家庭造成的經濟負擔、肢體活動障礙帶來的心理壓力以及卒中后腦神經調節能力的下降造成的睡眠障礙極易形成情緒異常[6]。正如陳士鐸[7]論述癡呆的病機時講道：“大約其始也，起于肝氣之郁。”長期郁怒、情志不遂、憂思不解，均可影響肝的條達之性，極易形成肝郁。《辨證錄·呆病門》[8]亦指出：“肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土制水，而痰不能清，于是痰積于胸中，盤踞心外，使神明不清，而成呆病矣。”VCI患者是在腦血管病基礎上出現的認知功能損傷，中風后機體本身有肝血虧虛、肝氣逆亂之患，隨著年齡漸長，髓海漸空，加之血液化生腎精不足，可出現智能減退、反應遲鈍等癥。然中風后長期情志的異常是致病的核心因素，肝氣虛推動無力和肝氣郁調達不及所致的脾失健運成為致病的重要原因。木不疏土，脾主運化失司，痰濕內生。痰飲為陰邪，致病廣泛，變化多端，隨氣上逆，上蒙腦竅發為呆證。

3 肝脾同治，緩緩調之

VCI以氣郁為先，“氣可載津”，氣機不暢則津液內停，繼發痰飲這一重要的病理產物。“痰邪”為標，但本病病理性質仍屬本虛標實，考慮到其“不足”的生理特點，結合年老之人不耐峻猛之藥攻邪的特殊體質，應兼顧其陰血虛、氣不足的一面，治療上以疏肝理氣、健脾化痰為法，祛邪兼顧正氣緩緩調之。另外，情志不暢所致之病尤其應重視情志的疏導，醫生和家屬應予以患者耐心和關愛，內服湯藥、外順情志，治病方可事半功倍。

3.1 治呆不忘調氣機 朱丹溪言：“擅治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”呆病始于肝氣郁滯，繼而影響脾胃的升降，故治療時需疏肝氣、調胃氣[9]。選方方面，可用黑逍遙散，逍遙散是治療肝郁脾虛證之經典名方，常被應用于婦科調經，黑逍遙散是在逍遙散的基礎上加生地黃或熟地黃，臨床一般根據患者表現寒象、熱象的不同隨證變化。結合肝體陰用陽的生理特點，方中柴胡苦平疏肝郁，當歸、白芍養血柔肝養肝陰，白術、茯苓、甘草補益中氣，使營血生化有源。現代藥理研究表明，熟地黃有抗衰老的作用，并可抑制小鼠血漿中皮質酮（CORT）含量和海馬糖皮質激素受體（GRmRNA）表達，增強學習記憶能力[10]。吳紅彥等[11-12]研究發現黑逍遙散可能是通過調節膽堿能和單胺類神經元神經遞質、降低Aβ沉積和促進Aβ清除，保護或修復受損的神經元，從而改善認知功能。另外，還可選用陳皮、枳實、梅花等平和之品理氣化痰。

3.2 健脾化痰重脾胃 癡呆雖始于肝郁，但治療時不可一味疏肝。明代張景岳指出：“怒氣傷肝則肝木之氣必侵脾土……此不必重肝而當重在脾也”，癡呆一病雖起因為肝郁，然治療應注重調脾。因木郁致土虛，體內水液運化失司，形成痰濁有形之實邪，阻滯腦竅，成為致病的主要病理因素。《石室秘錄》[13]載“呆病……雖有崇憑之，實亦胸腹中無非痰氣……痰氣最甚，呆氣最深”，則進一步指出了病理因素痰與癡呆的密切關系。故治療當健脾與除痰并舉，標本兼顧，化痰的同時不忘健脾以絕生痰之源[14]。選方方面，可選用孫思邈治呆名方開心散，開心散由人參、茯苓、石菖蒲、遠志四味藥組成，具有寧心安神、健脾化痰之效[15]。現代藥理研究表明，開心散具有抗抑郁、抗癡呆，改善學習記憶的作用，其中石菖蒲與遠志配伍后可抗氧化清除自由基，調控膽堿能系統，清除β淀粉樣蛋白（Aβ），降低Tau蛋白磷酸化水平，改善細胞凋亡率，調節突觸可塑性，從而改善認知功能[16]。

4 驗案舉隅

趙某，男，79歲。2019年7月17日初診。

家屬代訴：患者近半年來表情呆鈍，善遺忘，尤以近期記憶力減退為著，時有喃喃自語，情緒低落，納差，不欲飲食，夜休2～3 h，甚至晝夜顛倒。大便溏，便后不爽，3～4 d一行。既往有“腔隙性腦梗死、蛛網膜下腔出血、雙側側腦室后角積血”病史。查體：神志清，表情淡漠，反應遲鈍，舌質淡紅、苔白膩，脈沉弦滑。簡易精神狀態評價量表（MMSE）得分：17分（中度認知功能障礙）。診斷為癡呆。辨證屬肝郁脾虛。治以疏肝健脾、化痰開竅。予以黑逍遙散合開心散加味。處方：

熟地10 g，柴胡9 g，白芍10 g，當歸10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，白術10 g，甘草6 g，人參10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，梅花10 g，生麥芽10 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服。

7月24日二診：家屬代訴患者服上方后情緒、夜休較前明顯好轉，但仍有善遺忘、大便稀溏。查體：神志清，表情自然，反應稍有遲鈍，兩目靈活，舌質淡苔白，脈沉弦滑。效不更方，繼用上方去生麥芽，加芡實10 g、山藥15 g。14劑，煎服法同前。

8月7日三診：患者自訴服上方后情緒較前明顯好轉，家屬訴患者未再出現胡言亂語現象，大便稀溏癥狀消失，但仍有善忘、夜休差，夜間小便頻多。查體：大致同前。上方去芡實，加山萸肉10 g。14劑，服法同前。服藥后患者諸癥好轉，囑患者口服中成藥逍遙丸，每日3次，1次8粒。1月后門診復查MMSE量表得分：21分（輕度認知功能障礙）。

按語：患者老年男性，情緒低落，大便稀溏，為典型的肝郁脾虛之征象，肝郁則脾虛無力運化，聚而成痰，蒙蔽心竅，故患者健忘，喃喃自語。治以熟地補益肝腎、益精填髓。柴胡疏達肝氣、順遂肝性，白芍入肝脾二經，調肝理脾，為血中之氣藥，當歸涵養肝血，三藥合用氣血兼顧，體用并調。陳皮、茯苓、白術健脾化痰。人參配伍石菖蒲、遠志補化結合，安神益智、增進智力，生麥芽疏理肝氣，兼有促進脾胃運化之功。梅花疏肝和中、芳香化痰。甘草調和諸藥。治療時肝脾兼顧、氣津同調，化痰不忘理氣、祛邪不忘扶正。二診、三診隨證加減。因本病治療周期長，見效緩慢，丸藥較湯劑更適用于慢性病的治療，故囑患者口服中成藥緩緩調之，并囑咐家屬積極配合，多與患者溝通，幫助患者識記信息，改善患者認知能力、調節患者的不良情緒。1個月后復查MMSE量表，患者由中度認知障礙進步為輕度認知障礙，取得較為滿意的臨床效果。