何煥榮治療呼吸系統慢病經驗薪傳

季 琴 張 蕾 高靜東

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210023； 2.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇蘇州215009）

隨著當代生活水平的提高以及醫療體系的完善，中醫呼吸科門診病人疾病譜多轉為以慢病為主，包括慢性咳嗽、阻塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等。目前中國社會慢病負擔重、切實可行的干預措施較少，中醫藥治療呼吸系統慢病具有一定優勢。何煥榮教授是江蘇省名中醫，從事中醫臨床和研究工作近60載，精于內科疾患，尤擅呼吸系統疾病。何教授臨證運用中醫藥治療呼吸系統慢病，獲效滿意，現將其經驗介紹如下。

1 重視四時之氣，審證對藥相宜

《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成。”何教授謹于臨床、勤于觀察，指出人感應天地之氣發而為病，臨證用藥一定要重視四時之氣，含義有二：一為發病的節氣多提示病邪性質以及疾病走向，二為病程的長短多左右診病思路以及側重方面。若患者秋冬發作、遇冷益甚，多體虛肺寒、風寒外束、肺失宣降，何教授善用炙麻黃，但用量不多，多在5～10 g，恐其收縮血管等弊端。若患者炎炎暑夏就醫，不免夾濕、夾暑，處方多予藿香、佩蘭芳香清化濕濁，但現代社會空調使用普及，酷暑仍有感寒發病者，臨床不可一概論之。何教授指出，慢病患者常年發病，時作時休，要注意辨別病程中是否也有新感。若患者春季起病，選用金銀花、連翹、桑葉、菊花等輕清上舉之品辛涼解表，合并有咽喉腫痛者，可加前胡、牛蒡子、桔梗、生甘草宣肺利咽。或患者換季時易感、干咳，考慮有過敏因素，酌加蟲類藥如全蝎、地龍清熱息風，解痙通絡，以祛除深伏之痰，防痰邪深潛而致咳嗽遷延難愈。而運用荊芥、防風這一對藥，不必患其藥性猛烈，四時均可起辛溫發表之效。

2 蠲邪必先溯源，溯源又佐固本

李時珍云：“用補藥必兼瀉邪，邪去則補藥得力。”何教授提出治肺三法“蠲邪、溯源、固本”，三法各有不同，但又不可截然分開，用方過程中需靈活合用，蠲邪必先溯源，溯源又佐固本，固本不忘蠲邪，互相為用，各有偏重。具體論治當分清急性與慢性病程的不同進行辨證論治。呼吸系統慢病急性發作為標，慢性遷延為本，病理因素以痰、熱、瘀為主，凡治慢病須標本兼顧，與治療急病蕩滌祛邪迥異，故以發作期祛除病理產物而不傷正，穩定期扶正固本清瀉余邪。痰之寒熱虛實用藥殊途，“冷白稀潤靜”可辨為寒，“熱赤稠燥動”可辨為熱，在“蠲邪”中通過“溯源”的手段以求取得更佳療效。何教授溫肺散寒化飲喜用麻黃、細辛、干姜，熱痰者施桑白皮、黃芩，更甚者以金蕎麥、魚腥草、四葉參聯用，針對肺熱壅盛、咳痰頻吐膿黃者療效尤佳。然何教授指出臨床中寒溫并存者諸多，自擬加味定喘湯（炙麻黃5～10 g、紫蘇子10 g、黃芩10 g、姜半夏10 g、桑白皮15 g、杏仁10 g、款冬花10 g、炙甘草5 g、炙百部10 g、炙紫菀10 g、白前10 g、化橘紅10 g、象貝10 g、制地龍10 g）治療慢性支氣管炎、阻塞性肺病所致的咳、痰、喘療效頗佳。若慢性病程較長，久病舌紅傷及氣陰者，何老取太子參、南北沙參補益心肺之氣陰。另外，何老強調不可妄加收斂之藥、見咳止咳實乃大忌。

通過祛除痰熱瘀等病理產物，使人體三焦氣機得以暢通，在此基礎上，久病體虛者切不可忘固其本虛，即“固本”。何教授根據多年經驗研制出參蛤散，對于慢病阻塞性肺病患者，常囑其于穩定期將藥粉灌膠囊服用或以水調服，方中西洋參、蟲草菌絲、紫河車補肺益腎，蛤蚧納氣平喘，川貝清肺化痰，三七祛瘀生新，西洋參益氣養陰，延緩或阻止肺功能進行性下降。對于慢病患者，何教授還建議冬令時節服用膏方以調節臟腑盛衰、增強免疫，自擬養陰益氣補肺方，藥方組成：太子參30 g、南北沙參（各）15 g、天麥冬（各）15 g、桑白皮15 g、前胡15 g、辛夷15 g、炙紫菀15 g、白前15 g、桔梗10 g、生甘草10 g、玄參15 g、黃芩15 g、杏仁15 g、川浙貝（各）10 g、炙百部15 g、款冬花15 g、蒲公英30 g、僵蠶15 g、魚腥草30 g。針對慢性咳嗽患者每獲良效，可降低來年急性發作及感冒次數。除對癥用藥之外，何教授多以十全大補湯為底調補氣血陰陽，輔擬亞健康和胃基本方加入其中，藥物組成：紫蘇梗15 g、制香附15 g、姜半夏15 g、炒青皮15 g、陳皮15 g、砂仁10 g（后下）、白豆蔻10 g（后下）、炒雞內金10 g、枳殼15 g、薏苡仁15 g、谷麥芽（各）30 g、沉香曲15 g（包煎）。全方行氣助運、培土生金，和法緩治，以竟全功。

3 斡旋三焦氣機，開肺調脾解閉

黃元御在《四圣心源》認可五行“皆以氣而不以質”，人體三焦氣機運動主要依賴于肺和脾胃的正常運作。肺主呼吸之氣及一身之氣，而人體內部氣體升降出入的軸心在脾胃，脾氣升胃氣降，通過條暢氣機，以脾胃為軸心的人體氣血津液升降樞紐得以保持平衡流動。人體內代謝廢物聚而成痰，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，故咳嗽治脾當調脾祛痰，脾運痰消則咳源乃除。

脾胃為氣血生化之源，故李東垣云“脾胃一虛，肺氣先絕”，提示了脾胃虧虛、肺易受邪而為病的觀念，脾胃之氣是否充足，治療外感病攻邪時注重穩固中焦。《素問·咳論》總結咳嗽的病機為五臟六腑之咳“皆聚于胃，關于肺”，且“肺與大腸相表里”，代謝廢物的排出有助于胃氣之通降。當濁氣不滯于脾胃之中則無以內生痰濕，肺氣更得開宣，何教授治療呼吸系統慢病患者常輔以消食助運法，藥用楂曲、大腹皮、檳榔、雞內金、砂仁，若患者有慢性咳嗽癥狀不愈時注重通便以開調肺氣，臨證多選用瓜蔞、牛蒡子、火麻仁、杏仁，開肺氣之閉、祛胃腸之積，此法同樣適用于小兒。

朱丹溪云：“大凡治病用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多。”慢病患者多長期服用各種藥物，不免損傷胃腸道[1]，成痰留飲，遷延不愈，且多數患者常并見呼吸與消化道癥狀，故臨床何教授十分注重肺脾胃一體治療，開肺調脾，解除郁閉。當患者有反酸、燒心癥狀時，選用黃連、吳茱萸、旋覆花、煅瓦楞子降逆斂沖，對咳嗽亦有所助，和胃降逆時加入紫蘇子、桑白皮等肅肺降氣之藥同可見效。亦有現代研究治療脾肺虛寒證患者采用甘溫劑黃芪建中湯合經皮穴位電刺激療法，通過改善患者脾胃虛弱狀態、促進胃腸功能恢復，從而提高患者對營養物質的吸收，進而促進免疫力提升，最終促進慢性肺病的康復[2]，與何教授強調“肺脾同治”之旨暗合。

4 用藥輕靈圓活，合方一舉多得

徐靈胎云：“藥有個性之專長，方有合群之妙用。”何教授認為治療不在用藥繁多貴重，良醫講究組方靈活平和，唯有靈活才能多兼顧、平和才能不傷內正，有適應證可多合方，少用峻品、慎用大方以防有損脾胃運化。呼吸系統慢病患者宣降失宜，痰熱瘀等病理產物互結、累及多臟。何教授臨床用方喜用黃連，認為此藥“洵良藥也”，左金丸、黃連瀉心湯、黃連溫膽湯、交泰丸、連樸飲等方藥味不多，常合方圓活取用，一方兼舉多功。現代研究表明黃連中含有的異喹啉類生物堿除了具有抗炎抗菌作用，還可發揮抗氧化、抗腫瘤等作用[3]。

《類證活人書》稱二陳湯為“治痰之準繩”，現代研究表明二陳湯涉及多個信號傳導通路，對于COPD等慢病有良好的治療作用[4]。何教授談及人體內代謝廢物聚而成痰，針對呼吸系統慢病患者運用半夏、陳皮兩味藥可謂一舉兩得，既杜生痰之源、內消燥濕化痰，又絕儲痰之器、外消滌痰降氣。何教授臨證審痰之寒熱虛實、兼證如何而分治之。常用姜半夏和胃，痰熱偏盛時選用竹瀝半夏，呼吸系統癥狀更為明顯時，選用姜半夏配以化橘紅，取化橘紅化痰之力；對于消化系統癥狀見肝火旺者則選用姜半夏、陳皮合青皮，以取青皮疏肝破氣之力。隨證變化，可見一斑。此外，面對病情危重患者不拘中西之別，合理運用現代醫療手段，務必盡快緩解患者病情。

5 病案舉隅

邵某，女，45歲。2018年11月5日初診。

主訴：咳嗽反復3年加重1月余。患者3年前感冒后出現咳嗽，反復發作，多次服用消炎藥及止咳類藥物無效，夜間或聞及花粉等刺激性氣味易咳嗽。刻下：患者咳嗽反復發作，咳痰、咳聲劇烈，咽癢，鼻塞，胃脘部不適，夜寐一般。既往查肺功能：小氣道功能欠佳，支氣管激發試驗（+）；肺部CT：左肺上葉結節，右肺中葉、下葉多發鈣化結節，右肺中葉纖維灶，右肺門鈣化灶；肝臟小囊腫；胃鏡示：慢性胃炎；腫瘤糖類抗原（CA72-4）一直偏高。體格檢查：咽峽部慢性充血，下咽部淋巴濾泡增粗。心率92次/min，律齊，未及雜音；兩肺呼吸音清，未及干濕啰音。舌淡紅、苔薄黃，脈小弦。西醫診斷：咳嗽變應性哮喘；慢性咽炎。中醫診斷：咳嗽病（外感風寒、邪熱壅肺）。治法：寒溫同調，疏風清熱。處方：

炙麻黃5 g，杏仁10 g，生石膏30 g（先煎），生甘草6 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，黃芩10 g，桔梗6 g，僵蠶10 g，蒲公英30 g，金銀花15 g，浙貝母10 g，紫蘇子10 g，款冬花10 g，姜半夏10 g，化橘紅10 g，黛蛤散30 g（包煎），百部10g，制地龍10 g，茯苓神（各）15 g。14劑，水煎，日1劑，分2次溫服。

2018年11月19日二診：服藥后咳嗽見輕，時值冬日，患者要求膏滋藥調補，擬養陰益氣方補肺合開胃助運方調脾。

2019年10月16日復診：患者訴近1年呼吸道感染次數較少，咳嗽不顯，復查胸部CT示肺部結節較前縮小，纖維灶較前吸收。

按：治肺當宣降肺氣，肺氣得以宣降則咳嗽自止。患者感受風寒出現咳嗽，屬外感引起，后邪錮肺中久留不去，反復發作，郁而成熱。辨證屬外感風寒、邪熱壅肺，方用石膏倍于麻黃寒溫同調，兩藥相合使散藥不礙于闔、斂藥不礙于辟。杏仁宣降肺氣，半夏、化橘紅益土生金，辛夷、蒼耳子宣通鼻竅，桔梗、生甘草解毒利咽，金銀花、黃芩、蒲公英清解肺熱，紫蘇子、款冬花、百部、象貝潤肺化痰寧嗽，僵蠶、地龍息風清熱，黛蛤散清肝利肺，佐茯苓、茯神調神助眠。諸對藥合用祛其標實，初診后癥情有所緩和，咳嗽見輕。二診患者要求膏滋藥調服，冀聞順應四時，冬令緩補固其本虛，培補后天使藥效有所得，病有所愈。至第2年冬季患者來訴癥情已大為緩解，未刻意治療之肺部結節亦在肺葉舒暢、宣降自如之中縮小吸收，蓋溯源本一體，蠲邪、固本使其病根漸除。所舉案例初以開肺調脾、祛痰安神為法，繼用培補固元之策，改善了患者急性發作癥狀，并減少了復發概率。

6 結語

呼吸系統疾病發病率高，由于治療、調攝不當常遷延為慢病，一部分患者尋求中醫藥治療時已使用抗生素無效或療效不顯，這對中醫治療呼吸系統慢病提出了更大的挑戰。如何緩解發作癥情，遏制來年復發成為治療重點。何教授潛心肺系病近60載，診治過程中不斷豐富經驗，對于呼吸系統慢病患者，冀聞四時之氣，在斡旋氣機的基礎上，采用“蠲邪、溯源、固本”的治療原則，審證采用藥對、組方輕靈平和，取一舉多得之效，強調肺脾同治、標本兼顧，最終取得不錯的臨床療效。