基于伏邪、絡病理論探討子宮內膜異位癥病因病機及治療

齊盈頰 肖新春 崔曉萍 劉 霞

（1.陜西中醫藥大學中醫系，陜西咸陽712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西咸陽712000）

正常情況下具有活性及生長功能的子宮內膜覆蓋于子宮腔內的表面，隨著剖宮產、宮腹腔鏡手術及人工流產術增多，造成子宮內膜組織（腺體及間質）覆蓋于子宮體腔以外位置時，稱為子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS），簡稱內異癥[1]。根據其癥狀及體征，可將其歸屬于中醫學“經來腹痛”“月水刺痛”“經行腹痛”“不孕”“月經失調”等范疇[2]。經過不斷深入研究內異癥致病特點，更多學者提出“伏邪、絡病”新學說[3]，以“伏寒、伏瘀、伏毒互結損絡”病理特征對子宮內膜異位癥病因病機及治療進行分析，為EMS防治及治療提供可行方案。

1 伏邪、絡病理論起源

伏邪即為藏于人體內不即刻發病的病邪，當機體因外感六淫、勞累、情志不遂或飲食不節等病因伏于體內不即刻發病、過后而發者稱為伏氣病。伏氣理論最早起源于《黃帝內經》。朱小琳等[4]提出四時風寒暑濕所感之邪均可藏于體內，非令之時而損傷臟腑，乃后方發病。東漢末年張仲景《傷寒雜病論》首次提出伏氣為闡述外感熱病專用名稱，明清時期伏氣溫病得到了鼎盛發展，醫家王叔和、葉天士、吳鞠通等大家對“伏氣溫病學說” 發展起到至關重要的作用，最終自成一套 “伏氣理論”，后代醫家提出飲食、氣候、情志等因素皆可發為伏熱、伏火，提出伏邪致病具有病位深、病程長、病情重、反復發作、難以治愈等特點，進一步拓展了伏氣學說[5]。

“絡”分為“經絡”及“絡脈”兩部分，《黃帝內經》是絡脈理論開端，首次提出絡脈即為經脈別出的細小分支，不同于十二經脈，無明確循行路線，無處不在、交錯成網，是人體衛氣營血、津液輸布運行的通路及人體內外表里的通道[6]。張仲景《傷寒雜病論》提出六經辨證方法，首次將絡脈學說與臨床相結合。清代葉天士、吳鞠通等醫家使絡病理論得到進一步的發展，葉天士提出“初病在經，久病入絡”觀點，馬義斌據此觀點表明“久病”相對于外感、新病而言，屬于慢治病、疑難病、難治病一大類[7]。現代醫家廣泛應用絡病理論，提出生理上絡脈多方向性地將氣血及營養物質流通至五臟六腑、四肢百骸[8]，因絡脈較為細小，血流緩慢，病理上具有“易虛易滯”特點，是邪氣傳播第一條屏障，當臟腑氣血不通時，伏邪潛伏“虛滯”之處，則伏邪易生。

2 伏邪、絡病理論與子宮內膜異位癥病理相關性

2.1 絡脈與女子胞宮關系 胞宮為奇恒之腑，胞絡為胞宮的脈絡，胞宮正常功能有賴于胞絡氣血正常運行。女子具有經、帶、胎、產的生理特性，奇經八脈與胞宮有著密切關系，沖、任、督、帶脈皆絡于胞宮，起于帶脈。督脈為“陽脈之海”，任脈為女子孕胎之地，帶脈起約束功能，沖任督帶四脈在腎氣及天癸作用下與十二經脈相連，將臟腑氣血匯聚于胞宮、胞絡，構成女性周期調節系統。沖任督帶氣血充盛、流行通暢時胞宮正常行使其生理功能，反之，絡脈氣血失于濡養或運行失常，導致壅滯不通，則正常生理特性將不能維持。

2.2 伏邪絡病與子宮內膜異位癥致病特點 外感六淫或內生之邪，侵襲人體任何部位均會表現出較明顯的癥狀及體征，伏邪潛于人體內部早期無任何臨床癥狀，內異癥患者大多因慢性腹痛或不孕就診，早期也無明顯臨床表現，與伏邪隱匿性相似；女子因生活及工作方面壓力因素，日漸耗傷正氣，邪氣伺機伏藏于人體、不斷積聚引發伏邪，異位內膜隨月經周期反復出血，離經之血留滯日久，引起周圍結締組織增生、粘連形成囊腫或包塊，并進一步向遠處轉移種植，累及卵巢、輸卵管、盆腔，與伏邪漸進性、積聚性、侵襲性相似。

胞宮沖任氣血滿盛及胞絡氣血運行通暢，應時而下而為月經。現代研究表明，絡脈層次居多，分支細窄，血液流行緩慢，具有“易滯易瘀、易入難出”的病理特點。《臨證指南醫案·諸痛》提出：“蓋久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛。”正氣虧虛，帶脈不固，經血不循常道產生離經之血，積聚于盆腔形成瘀血，瘀血留滯胞宮，沖任絡脈不通，“不通則痛”而發為痛經。張婷婷教授提出慢性遷延性疼痛反復發作是絡病臨床表現，絡脈具有“易積成形”病理特點，瘀血留滯胞絡則不孕，瘀積日久則形成癥瘕[9]。張曉峰等[10]亦提出內異癥病位在胞宮、沖任絡脈，其病理特點及機制與絡脈病變相符合，即內異癥屬于絡病。

3 伏邪絡病與子宮內膜異位癥發病相關性

3.1 正氣是根本條件，內在因素 《素問·刺法論》曰“正氣存內，邪不可干”，“五臟充足，六腑調和，經脈強盛，雖有所傷，也不為病”，因此，黃英等[11]提出當人體正氣虛弱，衛外不固，防御能力下降時，或邪氣超過正氣抗病能力時，乘虛而入，導致疾病發生，因此，正氣虧虛為內異癥發病的根本條件。

3.2 邪氣是重要條件，始作俑者

3.2.1 伏寒 《靈樞》所言“母為基、父為楯”，《幼科發揮》曰“男女交媾，精氣凝結，毒亦附焉”，研究表明，內異癥患者從月經初潮時即出現手足冰涼，詢問其母親平素狀況得知其母多伴有痛經臨床表現，并喜食寒涼[12]。因此，黃永生等[13]提出以氣（陽）虛氣滯、寒熱錯雜為證候特征的“先天伏寒”病因學說，提出女子體內伏寒之邪多因母親遺傳而來。先天伏寒之邪藏于腎臟，進一步損傷腎陽，腎虛及腎陽虧損日漸形成陽虛血瘀，即形成內異癥“瘀血”病理特征。內異癥患者正氣虧虛之時，伏寒受外感寒邪引動下產生痛經，邪氣動態發展不斷積聚，故其臨床表現為繼發性痛經。《景岳全書·婦人規》曰：“凡內傷生冷或外感風寒……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸成癥矣……氣聯于子臟則不孕。”

3.2.2 伏瘀 現代實驗研究表明，內異癥患者血液凝固性及黏稠度明顯增高，其微循環及血流動力學存在異常改變[14]，與中醫學血瘀證特點相似。瘀血是繼發新病變的病理產物，體內瘀血積聚不去，隨著內異癥周期性新血的產生積聚，血行脈外產生離經之血，周而復始形成伏瘀。葉天士提出“久病入絡”“久瘀入絡”觀點，伏瘀潛伏人體內部損傷胞宮氣血，暗耗臟腑精氣致使胞絡失榮。《素問》曰“邪之所湊、其氣必虛”，氣虛無力推動則加重瘀血阻滯胞宮絡脈程度，使病程形成惡性循環。《醫林改錯》言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀。”因此伏瘀之邪導致“瘀阻絡脈”為內異癥臨床結局，亦是疾病復發之本。

3.2.3 伏毒 現代研究表明，神經毒性物質、微生物毒素、血栓以及血管活性物質的釋放均可看成中醫“毒邪”[10]。中醫認為病理物質不及時排除的積聚轉化及生理物質脫離其應存部位所產生的機體不需要物質統稱為“毒邪”，多由痰濕、瘀血病理產物轉化而來，具有耗傷人體正氣、損傷臟腑功能、最終破壞組織形態的致病特點。內異癥家族遺傳性、反復發作性、黏附侵襲性均與伏毒致病的遺傳性、反復性、傳舍致病理論機制高度吻合。

4 基于“伏邪絡病”理論治療子宮內膜異位癥

4.1 活血祛瘀，扶正祛邪 王青教授認為伏毒隨月經周期性、規律性發病，形成惡性循環，痹阻絡脈，致使內異癥經久難愈，提出“虛滯、瘀毒損傷絡脈”的理論觀點，自擬祛瘀解毒消癥湯[15]，組方：黃芪、薏苡仁、白花蛇舌草各30 g、山慈菇（打碎）15 g、乳香、沒藥、炙甘草各6 g、紅藤30 g、荔枝核15 g，血竭、土鱉蟲各6 g、蜈蚣2條、藿香9 g（后下）。全方益氣活血、扶正托毒，于活血祛瘀、解毒消癥的同時，注重調理臟腑氣血，扶助正氣，去除邪氣，而達正氣強、邪去則正安之目的，臨床上獲得理想的治療效果。

《內經》曰“卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人”，龍江韓式婦科基于“正氣虧虛，伏毒伏瘀隱匿人體”發病理論，采用“扶正祛邪、防治并重”大法，主張氤氳期溫腎助陽，行經期活血化瘀止痛，經后期軟堅散結為主，臨床上總結出“內異止痛方”為經驗方[4]，組方：延胡索20 g、香附15 g、丹參20 g、桃仁15 g、當歸15 g、五靈脂10 g、白芍20 g、三棱10 g、莪術10 g、桂枝10 g、甘草10 g、鱉甲20 g，全方具有活血化瘀、緩急止痛之功。

4.2 通絡止痛，行氣活血 張婷婷教授提出“氣、血、痰三者凝滯沖任絡脈，絡脈阻滯”為內異癥發病病機[9]，治療上采用“清瘀通絡法”治療此病，擅用川楝子、烏藥行氣活血，并巧用烏梢蛇通絡止痛，酌情配伍除濕、化痰之藥去除病理因素，更有利于絡脈氣血通暢，恢復運行功能。

羅元愷先生認為“沖任不固、離經之血留聚、結成包塊”為內異癥發病機理，絡脈不通發為痛經，日久則為不孕，臨床治療內異癥患者時亦重視通暢胞宮絡脈，創立羅氏內異方[1]，方中益母草、川芎、丹參、桃仁、土鱉蟲活血化瘀為主，“氣為血之帥，血為氣之母”，以蒲黃、五靈脂、延胡索行氣活血為臣藥，并選用浙貝、牡蠣、海藻三味藥為佐藥，軟堅散結為功，使藥選烏梅，酸斂收澀。諸藥合用，療效顯著。

4.3 補腎通絡，治以奇經

4.3.1 補益肝腎，填補奇經 《醫學正傳》云：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經血足以干涸。”內異癥根本之責在于腎精虧虛，胞宮失于濡養，胞絡不通。《醫學綱目》曰“調經之法，必先補腎”，因此治療子宮內膜異位癥時補腎填精、充盈天癸必不可少。黃永生等[13]提出先天伏寒所致疾病治療上以“辛開苦降”為原則，“溫補脾腎、補中益氣”作為首要任務，遣方用藥上常選用黃芪、干姜、仙茅、淫羊藿、白術、砂仁以溫潤脾腎陽氣。另外，研究發現，甘潤之法，緩緩稀釋黏液，可降低復發率及粘連時間，因此，周英主張用藥多以“甘辛潤補肝腎”[1]，忌辛溫燥補。

葉天士精通醫學古籍，在《臨證指南醫案》中提出女子月經規律與奇經八脈功能正常及十二經脈充盛有著密切關系，據此，胡木等[16]提出重視調理奇經八脈、絡脈對于婦科疾病辨治具有重大意義。“夫奇經，肝腎主司之多”，奇經八脈氣血源于脾胃氣血充盈，有賴于肝腎氣血榮養，久病傷及肝腎，奇經八脈亦傷。觀葉天士醫案可知[17]，奇經為病辨證多以“虛病”為主，虛者補之，草木之品補益奇經八脈氣血療效較差，當運用血肉有情之品，常用藥物如：鹿角膠、紫河車、阿膠、豬骨髓、鹿茸等，當氣血不通、久瘀入絡以致絡病時，善用羚羊角、鱉甲、穿山甲，填補奇經同時具有祛瘀散結之功效，葉天士亦提出補益奇經八脈氣血陰陽時，當以各脈專藥引入，直入奇經之地，以達到填補奇經之效。

4.3.2 寓通于補，通補奇經 《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通。”葉天士認為臨床上單純補虛，不能去除邪氣，病情易反復纏綿，當采用“通因”法則，以“溫養任督二脈，填補奇經”為主，同時佐以通補奇經之品，從而取得良好治療效果。治療絡病時不忘仲景之法，提出蟲類藥善穿透臟腑間細小絡脈而持續消磨，具有“追拔沉混氣血之邪，恢復絡脈氣血運行”的獨特療效，主張以蟲入絡可舒經通絡。黃永生等[13]在“溫補脾腎”為主的同時常配伍枳殼、青皮等藥，將疏肝理氣之法貫徹始終，溫補通滯，寓補于通，以達事半功倍之效。各醫家用藥不同，但臨床療效顯著，中醫以辨證論治為特點，同一病機所致疾病具有不同個性，伏邪致病日久可兼有氣滯、血瘀、痰濁等不同兼證，臨床上須辨寒熱、分陰陽，個體化開方用藥。

5 結語

子宮內膜異位癥是婦科難治性疾病，嚴重影響患者日常生活，抓住伏邪致病特點認識本病，做到未病防病，已病防變，運用伏邪、絡病理論探究子宮內膜異位癥病因病機及治療，繼承和發展中醫基礎理論，為本病的預防、治療提供新思路。