劉金星從腎論治多囊卵巢綜合征合并不孕癥經(jīng)驗淺析

★ 張兵 劉金星（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟南 250355；2.山東省中醫(yī)院 濟南 250011）

多囊卵巢綜合征（pcos）是臨床較常見的婦科內(nèi)分泌疾病，以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鳎０橛幸葝u素抵抗和肥胖［1］，臨床常變現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮癥等。該病在育齡期婦女中的發(fā)病率為5%～10%，占無排卵型不孕癥患者的30%～60%［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療因多囊卵巢綜合征所致不孕癥的患者多采用促排卵的方法，誘發(fā)排卵時易發(fā)生多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征等不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)中沒有多囊卵巢綜合征的相關(guān)記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸為“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇。導(dǎo)師劉金星教授從事婦科臨床教學(xué)研究多年，在婦科相關(guān)致病因素中，尤其注意腎虛的致病作用，擅長從腎論治多囊卵巢綜合征合并不孕癥的患者，導(dǎo)師認(rèn)為各種因素導(dǎo)致的腎虛，是引起女性不孕的主要原因。

1 理論依據(jù)

《素問·上過天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎藏精，主生殖。腎為先天之本，元氣之根，陰陽之宅，故有“經(jīng)水出諸腎”之說。腎氣充盛，天癸按期而至，任通沖盛，陰陽相合，故能有子。在月經(jīng)的產(chǎn)生與孕育的機制中，腎發(fā)揮著主導(dǎo)作用。

《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海。”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓。”腎對腦及神經(jīng)系統(tǒng)具有與下丘腦相類似的調(diào)節(jié)功能。天癸是促進(jìn)月經(jīng)產(chǎn)生的重要物質(zhì)，與垂體分泌的促性腺激素的作用類似。沖任二脈作用于胞宮使月經(jīng)來潮，卵巢分泌的性激素作用于子宮，使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化。由此可見，中醫(yī)學(xué)的“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的月經(jīng)機制與西醫(yī)學(xué)的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”的作用環(huán)路相對應(yīng)［3］。若腎氣虧虛，天癸不能按時而至，沖任虧損，氣血失調(diào)，則月經(jīng)紊亂。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為若高水平LH 持續(xù)刺激卵巢產(chǎn)生過量雌激素，會造成低水平FSH，卵巢內(nèi)小卵泡停止發(fā)育，進(jìn)一步形成雄激素過多，持續(xù)無排卵的惡性循環(huán)，導(dǎo)致卵巢出現(xiàn)多囊樣改變。

2 分期論治

2.1 經(jīng)后期（卵泡發(fā)育期） 經(jīng)水適凈，血海空虛，卵泡處于發(fā)育階段，機體呈現(xiàn)陰長的動態(tài)變化。經(jīng)水出諸腎，腎精為月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充盛，月經(jīng)才能按時來潮。治療以滋腎益陰養(yǎng)血為主，促進(jìn)卵泡發(fā)育，內(nèi)膜增生。

2.2 經(jīng)間期（排卵期） 沖任陰精充實，陽氣漸長，重陰轉(zhuǎn)陽之際，是種子“的候”。卵泡逐漸發(fā)育成熟，治療上以助陽益氣活血為主，促進(jìn)優(yōu)勢卵泡排卵。

2.3 經(jīng)前期（黃體期） 陰已轉(zhuǎn)陽，沖任充盛，血海滿盈，為陰陽全盛期。治療上以補腎調(diào)沖為主，促進(jìn)黃體成熟。

2.4 月經(jīng)期（月經(jīng)期） 正值行經(jīng)，血海溢泄，經(jīng)血下行，機體由陽弱轉(zhuǎn)入陰盛時期，治療上活血化瘀調(diào)經(jīng)為主，促使黃體萎縮，內(nèi)膜剝脫。

3 案例分析

初診：患者王某，女 29 歲，因未避孕未孕2 年余，月經(jīng)量較前減少10 余年于2018 年5 月1 日就診。患者結(jié)婚2 年余，婚后同居，性生活正常，未避孕未孕2 年余。近10+年出現(xiàn)月經(jīng)量較前減少約1/2，mc 2d 量稍多，日用巾1～2 片，1/2 透，色可，有血塊，伴經(jīng)行腰酸。其夫體健，無吸煙飲酒等不良嗜好，于2017 年12 月查精液常規(guī)，結(jié)果提示正常。患者平素偶有腰酸，耳鳴。觀察患者體形偏胖，面色晦暗，語音低沉，納眠可，二便調(diào)。舌黯紅苔薄白，脈弦澀。lmp：4.6（5 日凈）量少，色暗紅，有血塊。伴經(jīng)行腰酸，小腹刺痛。2018 年1 月12日查性激素FSH：5.6IU/L；LH：11.6IU/L；PRL：10.1ng/mL；E2：42.0pg/mL；T：75.5ng/dL。2018-04-10 查性激素FSH：6.4IU/mL；LH：8.2IU/mL；PRL：9.3ng/mL；E2：46.0pg/mL；T：81.3ng/dL。西醫(yī)診斷：（1）原發(fā)性不孕；（2）多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：（1）原發(fā)性不孕；（2）月經(jīng)過少。中醫(yī)辨證為腎虛血瘀證。治療以補腎益精，活血化瘀為主。以自擬方補腎養(yǎng)精湯加減治療：益母草15g，鹽知母12g，炙淫羊藿12g，黨參15g，麩炒枳殼12g，醋香附12g，川牛膝15g，鹽車前子6g，制五味子9g，覆盆子9g，枸杞子12g，菟絲子18g，熟地黃12g，川芎9g，白芍12g，當(dāng)歸12g。7 劑。日1 劑。水煎服，早晚溫服。

2018 年5 月9 日二診：患者服藥后月經(jīng)來潮。lmp：2018-05-04（5 日凈）量偏少，mc 2d 稍多，日用巾2～3 片，2/3 透。色可，有血塊。偶感腰酸。納可眠差，多夢易醒，小便調(diào)，大便稀。以上方改枳殼30g、仙靈脾30g，加甘草12g、三棱12g、莪術(shù)12g、遠(yuǎn)志12g、珍珠母30g。7 劑。日1 劑。水煎服，分早晚溫服。并囑患者定時監(jiān)測卵泡。

2018 年5 月16 日三診：患者服藥平妥，未見優(yōu)勢卵泡。方藥：①補腎養(yǎng)精湯，改益母草30g，14 劑。②溫陽活血湯加減：鹽知母15g，淫羊藿15g，益母草30g，麩炒枳殼12g，醋香附12g，川牛膝15g，土鱉蟲9g，醋莪術(shù)12g，醋三棱12g，紅花12g，炒桃仁12g，白芍12g，川芎12g，當(dāng)歸12g，熟地黃12g。7 劑。囑患者服①方7 劑后改服②方7 劑。經(jīng)凈后繼服①方。每日1 劑。水煎服，早晚2 次溫服。

2018 年6 月10 日四診：患者服藥平妥，腰酸較前減輕。Lmp：2018-06-01（5 日凈）量較前增多，mc2～3d 量稍多，日用巾2～3 片，1/2 透，色可，無血塊。監(jiān)測卵泡：右側(cè)1.55×1.19cm 左側(cè)：0.71×0.58cm；Em：0.78cm。導(dǎo)師自擬①助陽通絡(luò)飲加減治療：鹽知母15g，淫羊藿15g，醋莪術(shù)12g，醋三棱12g，地龍12g，皂角刺15g，炒王不留行15g，路路通12g，生地黃15g，麩炒枳殼12g，醋香附12g，陳皮12g，青皮12g，赤芍15g，白芍12g，柴胡12g。7 劑。②補腎養(yǎng)精湯，7 劑。日1 劑，水煎服，早晚2 次溫服。

2018 年6 月30 日五診：患者2018 年6 月28日自測尿妊娠試驗陰性，囑患者上三方按周期交替服用，并定時監(jiān)測卵泡，安排同房，按時復(fù)診。服藥3 個月后患者順利受孕，給予安胎藥物以保胎。

按：腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣，是人體生長發(fā)育生殖的根本。若腎精虧損，沖任虧虛，血海滿溢不足，致月經(jīng)量少。該患者平素腰酸，偶有耳鳴，面色晦暗，聲音低沉，按中醫(yī)辨證為腎虛血瘀。故導(dǎo)師治以補腎益精、活血化瘀為主，方以補腎養(yǎng)精湯加減（四物湯合二仙湯合五子衍宗丸加減）。四物湯以補血活血為主，當(dāng)歸補血和血調(diào)經(jīng)；熟地黃滋陰補血，白芍藥養(yǎng)血柔肝，川芎活血行氣、暢通氣血。配益母草加強活血調(diào)經(jīng)之功效，五藥相配，補而不滯， 溫而不燥，滋而不膩。五子衍宗丸以補腎益精為主，菟絲子、枸杞子補腎陽益精血，五味子、覆盆子補腎固澀，車前子亦有補肝腎之功，五味子和車前子相配一補一瀉，補中寓瀉。仙靈脾溫補腎陽，五子配伍仙靈脾以陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭。炒知母瀉火滋陰，制約補腎藥的溫燥之性。臨床實驗證明四二五合方對腎虛型排卵障礙癥患者有較好療效［4］，導(dǎo)師在此基礎(chǔ)上加用川牛膝補益肝腎且引血下行，使補而不滯。黨參補益脾胃以滋血之源，枳殼、香附疏肝行氣寬中，配伍益母草行氣活血，調(diào)理沖任。四物湯配伍黨參氣血雙補，以資生血之源，五子衍宗丸配四物湯補肝腎益精血。全方共奏補腎益精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。

二診患者服藥后便稀，改枳殼30g、仙靈脾30g，增強全方補腎溫陽之力。月經(jīng)量少加三棱莪術(shù)破血行氣，逐瘀通經(jīng)。失眠多夢加遠(yuǎn)志安神益智、交通心腎；珍珠母安神定驚。全方加甘草，補益中氣調(diào)和諸藥。

三診患者服藥平妥，未見優(yōu)勢卵泡。此時患者正處于經(jīng)前期，血海由滿而溢，化為月經(jīng)，先于①方補腎養(yǎng)精湯以陰中求陽，填補精血，改益母草30g 增強養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)之力。②方溫陽活血湯以桃紅四物湯加減化裁而成，四物湯補血和血調(diào)經(jīng)；桃仁、紅花入血分而活血逐瘀之力；三棱、莪術(shù)活血行氣止痛；土鱉蟲、水蛭破血逐瘀、消癥散積；益母草活血調(diào)經(jīng)，配川牛膝引血下行；麩炒枳殼、醋香附行氣止痛。全方補中有行，散中有收。經(jīng)后期血海空虛，治以補腎填精，促進(jìn)卵泡發(fā)育，故繼服①方以補益精血，重用益母草取其去瘀生新之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，益母草可以有效糾正患者內(nèi)分泌失調(diào)，恢復(fù)卵巢排卵功能［5］。

四診患者服藥平妥。臨床研究表明，卵泡發(fā)育、成熟及排出與腎、沖任及全身氣血密切相關(guān)［6］。腎精充盛，為卵泡的發(fā)育成熟提供營養(yǎng)物質(zhì)。腎為元氣之根，氣為血之帥，腎氣足則血行，元氣不足，血行不暢，血滯為瘀。腎虛不能誘使卵泡的成長，瘀阻脈絡(luò)影響成熟卵泡的排出。肝為女子之先天，主疏泄，主藏血，疏泄失調(diào)，亦可影響月經(jīng)與受孕［7］。故治以益腎助陽，疏肝調(diào)氣活血，促使成熟卵泡排卵。助陽通絡(luò)飲選用淫羊藿以溫腎助陽，實驗亦證明淫羊藿中的淫羊藿苷可以提高卵巢小鼠的E2 水平［8］，具有促進(jìn)性腺激素的作用，改善卵巢激素水平［9］，選用生地、赤白芍以養(yǎng)血活血行氣，柴胡、青皮、陳皮、香附、枳殼疏肝行氣以活血通絡(luò)，三棱、莪術(shù)破血行氣，路路通、王不留行、皂角刺、地龍四藥相配以增強活血通經(jīng)之力，促進(jìn)卵泡破裂排出。

4 小結(jié)

《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。”《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”《醫(yī)貫》曰：“五臟之真，惟腎為根。”由此可見，五臟中腎與女性月經(jīng)密切相關(guān)，先天之精氣藏于腎， 腎氣充實， 精氣溢瀉，月經(jīng)來潮，孕育子女。隨著年齡的增長、社會生活環(huán)境的影響，腎氣漸衰， 天癸漸絕， 氣血漸虛， 女性的各項生理機能開始衰退， 具體表現(xiàn)為絕經(jīng)、不孕等。“種子必先調(diào)經(jīng)。”《女科且要》中亦提出：“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)”，多囊卵巢綜合征合并不孕癥的患者多具有月經(jīng)的改變，治療以補腎調(diào)經(jīng)，促排卵為主。臨床研究表明，補腎活血類中藥可以有效提高LH、FSH 水平，有效降低T、PRL、INS 的水平，有助于卵泡的發(fā)育以子宮內(nèi)膜的生長［10］。導(dǎo)師治療多囊卵巢綜合征合并不孕癥的患者，多從腎論治，并根據(jù)不同時期佐以溫陽活血、疏肝通絡(luò)等治法。除此之外，多囊卵巢綜合征的患者亦需要從生活飲食等方面加強管理，清淡飲食，合理鍛煉，控制體重，積極備孕。