梅國強活用柴胡陷胸湯驗案3 則

★ 邵彎1 梅國強1 閔曉俊2（1.湖北中醫藥大學 武漢 430061；2.湖北省中醫院甲狀腺診療中心 武漢 430061）

梅國強執教行醫50 余年，獲評第三屆國醫大師，是全國知名的傷寒學者，治學嚴謹，臨床擅長以六經辨證為主，結合衛氣營血及三焦辨證，靈活運用柴胡陷胸湯、四土湯等經方驗方，在治療心血管、消化系統疾病及其他疑難病癥方面經驗豐富。柴胡陷胸湯為梅師臨床常用方，組方以小柴胡湯去參、棗、草、姜，小陷胸湯除去原方中法半夏、瓜蔞，喜加用枳實而成［1］，具有和解開降之效，能泄能開，能降能通，經化裁后，有清化痰熱、寬胸開膈、和解少陽之功［2］，常用以治療胃脘脹痛、胸痹心痛等痰熱阻滯所導致的脾胃、心系病癥。對于汗證、癭瘤及呃逆等病證，梅師亦主張以痰熱為辨證要點，臨床中運用柴胡陷胸湯化裁以清化痰熱，和解少陽，待到痰熱已去則少陽氣機得利，病證自除，靈活運用中醫四診合參，辨證注重追本溯源，筆者有幸拜隨梅師學習，特選梅師活用柴胡陷胸湯治療汗證、癭瘤、呃逆驗案3 則，以饗同道。

1 汗證案

趙某，男，26 歲，2018 年3 月22 日初診，既往體健，癥見：易汗出，疲勞乏力，怕冷怕熱，頸項強，偶有腹脹、矢氣，納食一般，睡眠正常，大便日1 行，尿頻，舌絳，苔白厚，脈緩。辨證為痰熱內阻，病犯少陽，治宜清化痰熱，和解少陽，處以柴胡陷胸湯加減：柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，陳皮10g，茯苓30g，枳實20g，滑石10g，黃連10g，吳茱萸6g，絲瓜絡10g，荷葉20g，忍冬藤30g，7 劑，水煎服，日3 次，飯后1 小時服用。

2018 年4 月5 日二診，汗出較前稍緩解，無明顯疲倦感，但情緒易緊張，脅肋部隱痛不適，腹脹消失，舌絳，苔白厚，脈緩。上方加郁金10g，延胡索15g，繼進14劑， 水煎服，日3次，飯后1小時服用。

2018 年4 月19 日三診，諸癥較前明顯緩解，舌紅，苔白略厚，脈緩，守二診方14 劑，水煎服，日3 次，飯后1 小時服用。

按：梅師曾于《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》［3］中指明若出現往來寒熱、少陽經所過之處酸脹疼痛不適，結合舌絳苔白厚，脈緩的舌苔脈象即符合柴胡陷胸湯的適應癥。此案中患者初診時已有少陽之半表半里之邪故見怕冷怕熱，即往來寒熱，少陽樞機不利，故見頸項強，痰熱內蘊中焦脾胃，致使水濕不化，氣機不暢，聚濕成痰，血運受阻，痰瘀互結，郁而化火，迫津外泄，氣隨津脫，故可見汗出、疲勞、乏力等癥；痰熱困脾，運化水谷精微功能減退，且脾胃乃氣機升降之樞，故見腹脹，納食欠佳；痰熱之邪流注下焦膀胱，膀胱氣化失司故見尿頻。歸其病機：痰熱內阻，病犯少陽。治宜清化痰熱，和解少陽，方選柴胡陷胸湯加減，在原方基礎上加茯苓健脾利濕，滑石清熱利濕，絲瓜絡、荷葉及忍冬藤祛濕通絡。二診，患者癥狀較前稍緩解，繼予前方，加以郁金、延胡索以行氣解郁，通絡止痛。三診患者諸癥好轉，繼予二診方以鞏固治療。

根據患者初診癥狀，初看之下，一派氣虛之像，極易辨證為氣虛不固之證，而處以黃芪、白術、黨參等大補中氣的溫燥之品，但若真為氣虛之證，舌苔脈象應為舌淡，脈細或細弱的一派虛像，而非舌絳，苔白厚，脈緩的一派實像，故在臨床實踐中，切不可形成固定思維，例如汗出就是氣虛，畏寒就是陽虛，一定要將病癥結合舌苔脈象綜合分析，中醫學講究四診合參，望聞問切，均有臨床意義，但并非所有患者的病癥及舌脈都具有一致性，當存在矛盾時，應當加以辨別分析，舍癥從脈或舍脈從癥。

2 癭瘤案

劉某，女，42 歲，2018 年3 月8 日初診，既往有甲狀腺腫、乳腺增生病史。癥見：頸前腫大，無壓痛，自覺有吞咽梗阻感，精神欠佳，納可，夜寐欠安，多夢，大便日1～2 次，成形，月經周期提前2～3d，經前乳房脹痛，有血塊，4～5d 凈，末次月經2 月中旬，脈緩，苔中根白厚，脈緩。辨證為痰熱內阻，肝郁氣滯，治宜清化痰熱，疏肝理氣，處以柴胡陷胸湯加減：柴胡10g，黃芩10g，半夏15g，陳皮10g，茯苓50g，枳實20g，石菖蒲10g，遠志10g，郁金10g，當歸10g，川芎10g，玄胡15g，橘核10g，廣木香10g，砂仁10g，黃藥子10g，土茯苓50g，土貝母10g，共14 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服。

2018 年3 月22 日二診，患者自覺頸前腫大好轉，吞咽梗阻感消失，末次月經3 月21 日，經前乳房脹痛較前好轉，經期腹痛，納食欠佳，睡眠好轉，二便正常，舌絳，苔白厚，脈緩，上方加焦三仙及雞內金各10g，共14 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服。

2018 年4 月5 日三診，無明顯吞咽梗阻感，納食可，睡眠正常，經前乳房脹痛較前明顯減輕，舌紅，苔白略厚，脈緩，守二診方共14 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服。

按：結合患者臨床表現及舌脈，依據梅師《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》［3］文中總結：胸脅疼痛及舌絳，苔白厚，脈緩，即可選用柴胡陷胸湯。根據患者舌苔脈象綜合分析即可知痰濕偏勝，濕邪困脾，脾運化水濕功能失常，聚而成痰，結聚于頸前故患者自覺頸前腫大，且結合患者臨床表現及既往史考慮為甲狀腺腫大，當甲狀腺腫大到一定程度時會出現臨近器官受壓迫的表現，如吞咽梗阻感等，肝經循行經過乳房及頸前，肝氣郁滯，故可見經前乳房脹痛，氣郁痰濕致血運不暢，痰瘀互結，郁而化火，內擾心神，故經期血塊，夜寐欠安，處以柴胡陷胸湯清化痰熱，疏肝理氣，配以茯苓、陳皮、廣木香、砂仁健脾燥濕，以助痰濕得解，當歸、川芎活血行氣止痛，方中黃藥子軟堅散結，為治療甲狀腺腫常用藥，臨床用藥需謹慎以防損害肝功能。西醫中甲狀腺與乳腺均為內分泌系統中重要腺體，臨床中常可共同為病，服藥后可見患者頸腫及乳房脹痛均有所改善，二診因納食較前減退，故在前方基礎上加用焦三仙健胃消食，三診諸癥均較前減輕，繼進14 劑以鞏固治療。

現今癭瘤（單純性甲狀腺腫、甲狀腺結節等疾病）以手術治療為主，但術后多伴發繼發性甲狀腺功能減退癥，患者需長期乃至終身服藥治療，面對此形質改變為主的病癥，中醫可以痰濕為辨證切入口，結合八綱辨證、六經辨證而予以化痰祛濕等中草藥治療，輔以健脾利濕，活血行氣之品以助痰濕運化，若尚兼有其他六淫之邪，配以相對應藥物即可，如此案中患者兼有火熱之邪，故輔以清熱利濕等藥物。

3 呃逆案

吳某，女，76 歲，2018 年5 月3 日初診，既往有十二指腸炎、糜爛性胃炎、胃體息肉及腔隙性腦梗死病史。癥見：胃脹，噯氣，胃脘部灼熱感，口干，腰部酸脹不適，頸項僵硬，頭痛，納食一般，大便2 日1 行，脈緩，苔白厚質絳。辨證為痰熱中阻，病犯少陽，治宜清化痰熱，開胸散結，和解少陽，處以柴胡陷胸湯加減：柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實25g，吳茱萸6g，烏賊骨15g，玄胡15g，郁金10g，炒川楝10g，片姜黃10g，當歸10g，川芎10g，土鱉10g，蘇木10g，全蝎10g，蜈蚣2 條，半枝蓮30g，蛇舌草30g，7 劑，水煎服，日1 劑，分3 次，飯后1 小時溫服。

2018年5月17日二診，癥見：胃脹，噯氣，腸鳴，口干，頸項僵硬較前減輕，納食一般，大便2 日1 行，成形，脈緩，苔白厚。上方加劉寄奴25g，徐長卿25g，7 劑，水煎服，日1 劑，分3 次，飯后1 小時溫服。

2018 年5 月24 日三診，胃脹較前減輕，噯氣，胃脘嘈雜，大便2 日1 行，夜尿1 次，脈弦數，苔中根白厚，前半部苔少質絳，前方加煅瓦楞子20g，北沙參20g，7 劑，水煎服，日1 劑，分3 次，飯后1 小時溫服。

2018 年5 月31 日四診，胃脹較前明顯好轉，無明顯胃脘嘈雜感，大便2 日1 行，成形，脈緩，苔中根白厚，守二診方14 劑，水煎服，日1 劑，分3 次，飯后1 小時溫服。

按：初診患者胃脘不適，頸項僵硬，脈緩，苔白厚質絳，辨證為痰熱中阻，病犯少陽，脾喜燥惡濕，濕邪困脾，則脾運化功能減退，且脾胃為氣機升降之樞，故可見胃脹、噯氣、納食一般；脾無法正常運化水濕，水濕上泛則見苔白厚，水濕聚而成痰，阻礙氣機，氣滯則血行不暢，故見舌絳，胃喜潤惡燥，津液運行不暢，胃得不到津液的濡養，且血行不暢而成瘀，日久郁而化熱，灼傷胃陰，故可見胃脘部灼熱感、口干。柴胡陷胸湯為梅師經驗方，結合梅師《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》［3］一文中總結的臨床運用柴胡陷胸湯的適用條件，即處以柴胡陷胸湯加減，配以玄胡、郁金、炒川楝及片姜黃行氣解郁，疏肝泄熱；當歸、川芎、土鱉及蘇木活血化瘀止痛；結合患者既往有糜爛性胃炎及胃體息肉病史，予以烏賊骨收澀斂酸，半枝蓮及蛇舌草消腫散結。二診加劉寄奴及徐長卿以增強祛濕、活血之功。三診察舌象可知患者濕熱與陰傷并存，但究其根本為痰熱所致，故以清化痰熱為主，養陰次之，故在上方中加入沙參以防陰傷更甚，加入煅瓦楞子與烏賊骨共同發揮收澀斂酸，抑制胃酸之功。四診患者諸癥較前明顯改善，故去煅瓦楞子及沙參，以防收澀、滋膩太過，斂邪更甚。

在疾病的發生發展過程中，臨床表現及舌脈往往不是一成不變的，一則隨著疾病的好轉而好轉，反之若出現了兼證、甚至違背原有病因病機的癥狀，需要加以鑒別分析，根據臨床經驗，追溯其根本病因，而不是遇之則臨證換方，如此案中患者后期出現苔少舌絳，梅師以為痰熱日久，郁而化熱，進而耗氣傷陰，究其根本仍在痰熱，只是兼有津傷，故而梅師僅在原方之基礎上加入了沙參以養陰，而未曾將基礎方柴胡陷胸湯改為養陰生津之類方。

4 小結

綜上所述，梅師認為現今環境氣候多變，人們生活水平提高，且工作壓力增大，致使病證的病因病機也隨之發生著改變，臨床中越來越多的患者為痰熱之實邪所侵擾，故梅師在臨床實踐中多以痰熱為切入點，運用柴胡陷胸湯治療痰熱為患的脾胃、心系病癥，并靈活掌握“同病異治，異病同治”的理論，對于痰熱內阻所致的汗證、癭瘤等雜病亦可選用柴胡陷胸湯治療，同時常配伍茯苓等健脾利濕，當歸、川芎等活血化瘀，郁金、延胡索等疏肝理氣，以求氣血運行通暢，以助清化痰熱，在梅師多年的行醫生涯中取得了較好的療效。