醫謝強喉科學術思想
——“養陰護陽”經驗探析*

★ 黃嘉莉 楊淑榮 謝強（1.江西中醫藥大學017 級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院耳鼻咽喉科 南昌 330006）

“養陰”思想的提出首見于《黃帝內經》，后張仲景在《傷寒論》中提出的扶陽氣、益陰液、養陰保津的思想貫穿了對雜病病因病機的認識，也為后世朱丹溪養陰學說發展奠定了基礎［1］。謝強教授認為，咽需津養，咽喉居于高位，需賴氣血津液的滋養，而陰液的上承又需依靠陽氣的蒸騰作用才能使得精微物質不斷的滋養咽喉，因此“養陰護陽”這個核心是謝強教授治療咽喉疾病始終堅持的喉科用藥思想［2］。

所謂養陰，即為養肺、胃、肝、腎之陰，謝強教授臨床上善用五味子、烏梅、山楂酸甘化陰，還善用南沙參、北沙參、麥冬、玉竹來滋陰生津。所謂護陽，即顧護人體陽氣，用藥不宜太過苦寒、過猛，以防火毒未除，中寒復起，損傷陽氣。謝強在臨床上善用金銀花、白花蛇舌草、玄參、知母、魚腥草這些微苦寒的藥物來清熱解毒，且玄參、知母既清熱又養陰，甘寒而不損陽氣。而甚少使用黃芩、黃連等太過苦寒之藥。謝強教授認為在養陰護陽的同時應做到補而不滯和攻而不伐。補而不滯是指在使用滋補藥時不宜過于滋膩，咽喉、口腔屬清竅，喜滋利、潤補之藥，滋膩太過易阻礙氣機［3］。攻而不伐是指治療因火毒壅盛所致咽喉病時用藥不宜藥力太過，太過則易損傷人體陰氣和陽氣。

1 慢喉痹

慢喉痹，屬古代“喉痹”范疇，以咽干癢痛等不適為主要臨床特征。《中醫耳鼻咽喉科臨床手冊》首先將西醫的慢性咽炎稱為慢喉痹。亦有學者提出“陰虛喉痹”“陰虛喉痛”“陰癥喉痹”之說。《醫學心悟》中言：“咽喉之病，挾熱者十之六七，挾寒者十之二三，而風寒包火者，則十中之八九。”故可見，咽喉之病不可輕用涼藥。《重樓玉鑰》云咽喉病：“其證雖繁， 大要總歸于火”，火有虛實，實者，應因勢利導，主開發升散，所謂“結者開之，火郁發之”，用藥不可太過太猛，以防苦寒直折，耗傷陽氣。虛火則以滋陰清熱養潤為主，但不可滋膩。

朱某，女，46 歲， 護士， 2018 年8 月22 日首診， 患者因“咽干不適半年”來我院就診。癥見：咽干，咽灼熱感，咽中有痰，難咯出，用力可咯出灰白色痰，量少，清晨易咯出，平素喜清嗓，干咳，無咽痛、咽癢，訴平時嗜辣，手足心熱，腰酸，納可，小便黃，大便平。檢查：咽黏膜紅腫，咽后壁見顆粒狀隆起，色暗紅，舌紅少津，脈細數。辨為喉痹， 證屬肺腎陰虛證， 治以養陰降火，清利咽喉。處方：百合15g、天門冬10g、炙枇杷葉10g、西藏青果10g、覆盆子10g、懷牛膝6g、玄參10g、瓜蔞仁10g、甘草6g，引藥用鳳凰衣6g。7 劑。針刺采用醍醐清咽針方，后用針刀叢刺法點刺咽腔患部。一周后復診，咽干、咽部灼熱感稍緩解，復守上方7 劑，繼續針刺、針刀治療。三診復診患者已無咽干、異物感等不適。

按語：本案乃肺腎陰虛所致慢喉痹，患者久病陰虛火旺傷津，津液虧損則虛火內生，上灼咽喉證見咽干，咽灼熱感，內熱與痰互結則痰難咯出。謝老師運用滋陰除痹飲，在養陰降火的同時又生津利咽。方中以天門冬滋陰清熱、潤肺滋腎，青果清熱解毒、生津利咽二者共為君藥，肺為水之上源， 喉屬肺系， 肺津充足則咽喉得以滋養，起養陰生津利咽之功效。瓜蔞仁滋陰潤燥，生津滑痰為臣，可助門冬滋陰潤肺之效，且其豁痰、滑痰力佳，對久病痰難咯出其效佳。玄參苦甘咸寒而質潤，能清熱涼血、養陰潤燥、瀉火解毒，即清熱又養陰，且甘寒而不損陽氣，與三黃相比，其苦甚微，符合謝師顧護陽氣的學術思想。懷牛膝補肝腎，引血下行，以降上炎之火，覆盆子補肝腎，味甘酸，與甘草的結合具有酸甘化陰之功效。百合甘而微寒，能清肺潤肺而止咳，與枇杷葉合用則清肺潤燥力更佳。鳳凰衣養陰清肺，性甘， 平，歸肺經，質輕，引諸藥上行咽喉處。諸藥合力，共奏養陰生津、清熱利咽之功效。本方用藥，藥性多為甘、酸，甘多酸少，以求酸甘養陰， 陰可化陽， 以護其生生之氣滋養喉竅。

2 喉咳

喉咳，以咽癢及陣發性咳嗽、干咳或痰少，喉部異物感為主要特征，此病常見于過敏性體質患者，西醫學中變應性喉炎與過敏性咳嗽與本病相類似。喉咳的病因主要分為內因與外因，外因多為風邪外襲犯肺，肺失宣降，咽喉失養致咳， 內因多為喉痹久治不愈，臟腑功能失調。干祖望［4］認為喉咳大多因外感病邪失治誤治引起，楊淑榮［5］認為喉咳雖與肺、脾、腎皆有聯系，但喉源性咳嗽發作期與肺關系最為密切，干千［6］認為此病臨床上治療應治咽喉與治咳嗽同時進行，甚至可重于治咽喉而輕于治咳。本病病位在上焦，非輕不舉，故用藥宜輕為佳，滋粘、重補則應加慎重。《景岳全書》云：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”。肺喜潤而惡燥，咽屬肺系，需靠津液濡養維持生理機能，故臨床用藥不可過于溫燥，且謝師認為臨床用藥不貴險峻，中病即止即可。

王某，男，23 歲，學生，2019 年5 月20 日首診，患者訴喉癢咳1 周，1 月前因感冒感咽喉干癢不適，后感冒愈而咽部不適仍存，1 周前因吃燒烤，咽部不適感加重，出現咽癢即咳，無咳痰，咳嗽以晨起及夜間咽喉部癢甚，自覺蟻走感即咳嗽，咽異物感夜晚明顯，咽中有痰黏感，咳之不出，故喜清嗓作咳，訴平素講話過多或進食辛辣后易咽痛，咽部有發熱感，口苦，兩肋常有脹痛感，納可，夜寐每因咳嗽而醒數次，小便黃，大便偏硬。檢查：咽黏膜不紅，喉黏膜暗紅，稍水腫，舌質紅，苔薄黃，脈弦。辨為喉咳，證屬肝肺郁火型， 治以清肝靖肺、利喉止咳。處方：龍膽草10g、黃芩10g、玄參10g、蟬蛻6g、竹茹10g、生地黃10g、枇杷葉6g、槐花3g、木蝴蝶3g，引藥用綠茶3g 7 劑。囑中藥煎煮好后，先熏咽喉然后內服。一周后復診，喉癢咳嗽止，諸證皆有緩解，復守上方7 劑。三診時患者已無不適，治療上予生王不留行籽貼壓耳穴（咽喉、肺、心、咽喉、神門），每次貼1 耳，隔日一次，連貼2 周，以善其后。

按語：本案乃肝肺郁火所致喉咳，患者平素嗜辛辣，肝肺郁火，外感風邪，風火客滯咽喉而為病，謝老師運用清火止咳湯治療喉咳，以清肝靖肺、利喉止咳。方中以龍膽草清熱解毒、清肺火、瀉肺熱，夏枯草清肝瀉火二者共為君藥，本案雖為火熱之癥，但苦寒攻伐不可太猛，以免損傷人體陽氣，蛇舌草、夏枯草皆為微苦寒之品，且具有較強的 清熱解毒利竅的作用，適用于咽喉疾病，清熱而不損陽。蟬蛻歸肺、肝經，疏散風熱利咽為臣。木蝴蝶清肺平肝，配伍夏枯草可治療干咳不止。槐花清熱平肝，入肺、肝經，輔助君藥清肝靖肺，謝師認為咽喉口腔為輕竅，喜清惡濁，辨證用藥善用葉、花、絡、皮等輕清上達之品。玄參味苦而甘，苦能清火，甘能滋陰，謝師認為咽喉疾患，大抵治療總以甘緩清降火為要，火勢緩則癥減，玄參味甘性緩，最利咽喉口腔。生地黃瀉肺火、養陰生津，且與玄參配伍，可增強其清營養陰功效，肺燥則癢，陰津充沛，咽干咽癢即消。竹茹、枇杷葉配伍清熱止咳，排黏痰。使用引經藥薄荷，清利咽喉，引諸藥上達喉竅，共奏清肝靖肺、利喉止咳之功效。