基于黃堂醫案研究探析蘇南中醫藥特色

陳冰俊 顧植山 陶國水 陸 曙

（無錫市中醫醫院，無錫市龍砂醫學流派研究院，江蘇無錫214071）

黃堂，字升階，號云臺，清末無錫錫山人。幼年隨父學習《靈樞》《素問》《傷寒雜病論》，后為名醫繆松心之門生，在吳縣、無錫等地行醫，其名被載入《江蘇歷代醫人志》，有《三余紀效》《黃氏紀效新書》《黃氏醫案》等著作存世。

《三余紀效》曾附于《吳中珍本醫籍四種》[1]中《繆松心醫案》之后出版，《吳中珍本醫籍四種》的編者記述該書為繆氏門人錫山黃堂之書，但未明言此書是黃堂抄錄繆氏之醫案，抑或是其本人之醫案。陳傳[2]等認為此書為繆松心所著，但在無錫市中醫醫院圖書館存有徐湘亭抄錄的《三余記效》影印本，書首注有“無錫黃升階醫案”字樣，上海中醫藥大學圖書館、河北中醫藥大學圖書館藏《三余記效》手抄本，作者也皆注明為黃升階，書名與本書僅一字之差。而從《黃氏紀效新書》[3]自序“三余之暇，摘取多方，名曰紀效”，可見兩書有相同的命名淵源。加之《三余紀效》與黃堂另兩本著作共用多個相同醫案，說明《三余紀效》的作者當為黃堂本人。

黃氏三書中患者多為本地過氏、華氏、又氏，其醫案抄本既來源于同時代名醫黃壽南，也有近代無錫醫家徐湘亭、虞山醫家黃伯謙[4]抄錄，可見黃氏精研本地疾患，醫術得到了本地醫家的普遍認可，醫案地域特色明顯。現分析其醫案，探討蘇南中醫藥特色如下。

1 病多濕熱阻滯氣機，清熱祛濕用藥獨特

蘇南多雨、水域密布，病濕熱者多，黃氏醫案中對此證的記述也頗多，其根據濕熱多阻滯氣機的特點，用藥注重清熱不失顧護脾胃，配伍活血藥物及本地盛產的養陰祛濕藥。

1.1 濕熱體質妙用石膏 濕熱致病，清熱則脾易傷而濕難去，祛濕則恐助熱，《三余紀效》中“岳 肺萎”等案使用糖炒過的石膏，這樣既保留石膏清氣分熱之性，又可免寒傷脾胃影響祛濕?！侗静菥V目·石部卷九》石膏條曰：“古法惟打碎如豆大，絹包入湯煮之，近人因其性寒，火煅過用，或糖拌炒過，則不傷脾胃?！薄缎消Z江臨床實驗錄》[5]中將此類苦辛健脾兼具的方法稱為“流氣化濕之法”，認為可使熱去而不留濕?！杜R證指南醫案·咳喘案》認為在小青龍湯等辛燥藥中加用糖炒石膏可宣通氣分而不壅滯，如：“哮 朱（五一） 宿哮咳喘”“徐（氏） 痰飲上吐”等，可見此法蘇南醫家常用。

1.2 清熱活血不可偏廢 濕熱日久纏綿瘀滯、如油入面，治療常需配伍活血之藥?！度嗉o效》“華 血淋”案中提到的虎杖散方及“李瀕湖治柳橋之癥”即為此例，“柳橋”案載《本草綱目·牽牛子》中，為李氏之外甥柳橋因酒色過度，濕熱之邪壅脹精道隧路，醫用通利藥不效之案，其處方所用藥物以活血導氣為主。

《臨證指南醫案》分析“虎杖湯”病案時說：“淋屬肝膽，濁屬心腎。據述病，溺出混濁如膿，病甚則多；或因遺泄后，濁痛皆平；或遺后痛濁轉甚。想精關之間，必有有形敗精凝阻其竅，故藥中清濕熱通腑，及固澀補陰，久餌不效，先議通瘀腐一法?！辈⒎Q“考古方通淋通瘀，用虎杖湯”。黃堂“華案”秉承此意，認為若無形之濕熱壅滯腑氣，可取淡滲苦寒；但若有精血之傷，有形敗濁阻于隧道，隨溺而痛，則徒進清濕熱利小便無用，需用活血通淋的虎杖散方能取效?？梢娞K南醫家治療濕熱血淋，在淡滲祛濕的同時，常佐以活血行氣之法。

1.3 因地制宜就地取材 中醫講究對立平衡、消長制約，從地域論之，為疾病與治療藥物的相制相生關系，蘇南濕熱的環境，也造就了此處盛產利水而不傷陰之藥。如無錫地區一直有“清明螺螄頂只鵝”的說法，認為螺螄養陰散結，在《三余紀效》“魯 白濁”等案中有白螺螄殼入藥，其他醫案少見。此藥為田螺科動物方形環棱螺或其同屬動物的陳舊螺殼，于破敗的墻壁內及螺殼堆積處，收集年久色白者，洗凈曬干而成。功能化痰散結、止痛斂瘡，治熱痰咳嗽、反胃、胃痛、吐酸、瘰疬、潰瘍、湯火傷。他如方諸（一種大蚌）等水產亦為養陰利水之要藥，在黃氏醫案中也多有涉及。

葉天士、王孟英常用的雪羹湯中的主藥荸薺主產區就在蘇南，黃氏常用雪羹湯代水熬藥，取其養陰化痰的作用，如“華 中風”“榮 肝風”等案用以化厥陰風痰，“錢 結氣”“劉 中虛”化中焦伏痰，“王 血淋”解痰瘀結聚等。

2 結合運氣思維診治

五運六氣思想多艱澀深奧之處，歷史上多有斷層，蘇南地區發達的經濟，兼容并包的地域特色及醫人勇于鉆研的精神，有利于五運六氣思想在此傳承。本地醫家多有運用運氣思想診治的病案，在黃堂醫案中也可見一斑。

2.1 注重司天在泉 司天在泉是六氣理論的重要組成部分，黃氏醫案中多次出現如“今年木運，濕土司天，化風化火，牙齦痛腫，咽喉窒塞”、“濕土司令，宜顧脾胃”、“值風木在泉，上有少陽火亢，食入易吐，木橫之征”等，將運氣特點與病情相結合，指導臨床診斷及治療。

2.2 注重陰陽開闔樞 氣化陰陽的離合過程形成開、闔、樞不同狀態，黃氏遇病情變化時常用心體察，結合開闔樞理論細致分析，如《紀效新書》中“前從運氣司天立方，脹泄均減……少陽為樞，又為游行之部，經訓昭然”，“諸恙稍減，惟右耳尚鳴，胃知納，仍通太陽之開，兼調陽明之闔，斯盡善矣”，將開闔樞與疾病從化及治療方法相結合。

黃氏還從《靈樞·根結》“合折則氣無所止息而痿疾起矣”出發，將氣化運動開闔樞“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”中陽明合的作用與痿病相聯系，使“治痿獨取陽明”落到實處，運用《金匱要略》治療胸痹的枳實薤白桂枝湯治療痿病，云：“痿躄軟麻，脘痞氣壅，大便不爽，脈弦中陽不運，仿胸痹法，亦獨取陽明之義也。”

2.3 重視交節影響 季節交匯，天地之氣為之轉變，人在天地之間，亦有所應，病情未解恰逢交節，黃氏必隨之變化或提前預防，如：“失血屢發，發則盈碗，此沖陽升逆過胃……中乏坐鎮之權，恐交節變劇耳”，“今交大節，人身一小天地，亦隨之而變遷，此所謂開而復合，合即閉之意也。扶正開痰利竅，以盡人工”，體現了運用運氣治未病的思想。

2.4 重視亢害承制 運氣亢害承制變化對自然界影響較大，人體亦不免受害，黃氏將亢害承制結合陰陽表里樞轉，運用于疾病診療，如：“腸風之癥，值風木在泉之月，少陽火化，經所謂亢則害也”，“細繹病情，起自牙齦腐爛，繼而便血，發作有時，其為郁勃之火奚疑。經旨亢則害也，厥陰與少陽為表里，冀其由樞轉陽”

進一步將五行生克乘與診療相結合，吳謙在《醫宗金鑒》中注解《金匱要略》首篇“十七句”時曾言，“亢則害，承乃制，制則生化，化生不病之理，隔二隔三之治”。黃氏在《紀效新書》朱某小便艱澀案中，根據“水虧火炎，水火未得既濟之功……人身則金能生水，水生則肝火制，而胃有資矣”，運用丹溪隔二之治，使金水相生，而不以通利為念，深得“亢則害承乃制”個中三昧。

3 傳承先賢

蘇南自古為交通樞紐，人口往來頻繁，有利于各種醫學思想的傳播，黃氏醫案中多有參照傷寒、溫病、脾胃論、仲淳法、丹溪法、錢仲陽法等前賢思路之處，在各家理論為我所用，針對不同病癥融會貫通的基礎上，也為藥物及醫學名詞考證提供了依據，有利于前賢思想的傳承。

3.1 考證新絳來源 新絳此藥最早見于《金匱要略》“肝著”旋覆花湯，有研究者根據陶弘景“新絳即今染絳茜草也”，認為“新絳”與“茜草”是一物異名，新絳者新刈之茜草也。但從《黃氏紀效新書》中“唐 痛經不調”案中新絳與茜草同時出現于一方，可知其非茜草別名。

新絳收錄于本草，起于陳藏器《本草拾遺》，《本經疏證》云：“諸本草皆不載此味，惟《本草拾遺》于蟲魚部下品附有故緋帛、緋綿等味，所主大率多瘡腫諸患。蓋取其出自蠶，故入蟲部；而染緋必以紅藍花，故能入血；合而繹之，則通絡之物也。新絳之義應不外此?！闭J為是緋帛，即大紅色蠶絲織品，清代江南藥局確以紅花染帽帷者作新絳用。另有鄭金生[6]認為“新絳”當指茜草初染，尚未經洗滌使用之絲織物，用于煎劑中可能賴茜草汁及染色配料的共同作用。

蘇南歷來是蠶絲產區，紡織業發達的同時，蠶絲入藥也由來已久，《紀效新書》中有“劉 尿脬下脫”案用黃絲絹，即未經染色的天然黃絲所織絹升清降濁治療膀胱脫垂。《本經逢原》認為：“自然黃絲絹煮汁服，止消渴及產婦胞損，為補膀胱要藥。”孫思邈曾在《備急千金要方·卷九·發汗吐下后第九》感慨“江南諸師秘仲景要方不傳”，《金匱要略》“俞橋本”、“徐镕本”等長期收藏于江浙一帶，蘇南醫家喜用此藥，對此藥的記載有相當的可信度。因此新絳當為新染之紅色絲織品，其染色主料為紅花或茜草。

3.2 闡釋避年本意 “避年”，現代多解釋為：身體無病，而月經定期一年一行者[7]，但其最初是指初潮后停經一年者。晉·王叔和《脈經·卷九·平帶下絕產無子亡血居經證第四》載：“師曰：有一婦人將一女子，年十五所來診，言女子年十四時經水自下，今經反斷，其母言恐。師曰：此女為是夫人親女，非耶？若親者，當相為說之。婦人因答言：自是女爾。師曰：所以問者無他，夫人年十四時，亦以經水下？所以斷，此為避年，勿怪，后當自下。”在《黃氏紀效新書》中的“楊 經來復斷”案保留了此種理解，可見當時江南醫家對王叔和的醫學思想認識較深，也為現代了解“避年”本意提供了醫案參考。

4 小結

蘇南地區經濟發達的社會環境條件使得本區域名醫輩出，但目前對此的研究多從個人學術思想入手，而其中多數醫家長期多地行醫，不利于地域疾病的研究。黃堂長期在本地行醫，對黃氏醫案的研究有利于了解地域醫學特色，從而傳承中醫藥學術思想。