“健脾益腎活血方”聯合依諾肝素治療抗磷脂抗體陽性復發性流產45例臨床研究

張靜靜 崔洪銀 呂祥林

（杭州市余杭區第一人民醫院，浙江杭州310053）

復 發 性 流 產（recurrent spontaneous abortiong，RSA）是育齡期婦女常見的妊娠病，具體定義為在妊娠20周前連續2次或2次以上的妊娠丟失。本病發病機制復雜，涵蓋了染色體異常、生殖道感染、內分泌異常、子宮解剖結構異常、免疫功能紊亂、血栓前狀態以及男性精子質量異常等諸多因素。其中抗磷脂抗體（APA）陽性所致的復發性流產，是自身免疫性流產中最常見的一種。近年來，筆者在常規應用依諾肝素皮下注射的基礎上，采用本科室驗方健脾益腎活血方口服治療APA陽性所致的復發性流產45例，取得顯著療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2017年3月至2019年2月在我院婦科就診的RSA患者，共90例，采用隨機數字表法分為2組。對照組45例：年齡25～43歲，平均年齡（31.7±4.6）歲；流產次數2～6次，平均2.7次；合并抗心磷脂抗體陽性者24例，抗β2-糖蛋白1抗體陽性者21例。治療組45例：年齡27～44歲，平均年齡（32.2±4.8）歲；流產次數2～7次，平均2.9次；合并抗心磷脂抗體陽性者26例，抗β2-糖蛋白1抗體陽性者19例。2組患者一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考《復發性流產》[1]制定：（1）符合復發性流產診斷；（2）血清抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體至少一項陽性；（3）夫妻雙方外周血染色體核型檢測正常；（4）彩超及婦科檢查見生殖道解剖結構正常；（5）性激素6項、甲狀腺功能5項檢測結果正常；（6）優生5項檢測結果正常；（7）男性精液常規檢測、精子形態學檢測、精子DNA碎片率檢測正常。

1.2.2 中醫辨證標準 參考《中醫婦科學》[2]及《中醫病證診斷療效標準》[3]制定：（1）孕早期可見陰道出血；（2）神疲乏力、納差、腰膝酸困；（3）小腹墜脹隱痛；（4）舌淡或暗、苔白，脈沉細。

1.3 納入標準 （1）符合復發性流產診斷標準；（2）血清抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體至少一項陽性；（3）同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）夫妻雙方或任何一方染色體異常者；（2）女性生殖系統解剖結構異常者；（3）性激素及甲狀腺功能檢測異常者；（4）其他免疫性因素所致復發性流產者；（5）妊娠期生殖道感染者；（6）男方精子質量異常者；（7）嚴重心腦血管疾病或肝腎功能損傷者；（8）依從性差、未按規定用藥，或同時使用其他藥物，影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組 排卵后3周，陰道超聲提示宮內妊娠，予依諾肝素（深圳市天道醫藥有限公司生產）4 000 U，每日1次，臍周皮下注射。

2.2 治療組 在對照組基礎上加用健脾益腎活血方口服。方藥組成：炒黨參15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，炒山藥15 g，菟絲子10 g，炒川斷15 g，桑寄生10 g，熟地黃15 g，阿膠6 g，當歸15 g，川芎10 g，白芍15 g。水煎，每日1劑，煎煮3包（200 mL/包），分早中晚3次飯后服用。

2組均治療至妊娠后12周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 （1）抗磷脂抗體轉陰率：檢測2組患者治療前后血清抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體轉陰率。（2）妊娠結局：出院后隨訪，比較2組患者分娩新生兒活產率（分娩后新生兒存活數目/總數目×100%）。

3.2 療效判定標準[3]痊愈：用藥后無陰道出血及其他癥狀，彩超示胚胎發育正常；有效：陰道出血減少，其他癥狀改善，彩超示胚胎發育正常；無效：陰道出血及其他癥狀無改善，或再次發生流產。

3.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結果

3.4.1 2組臨床療效比較 治療組45例，痊愈10例，有效27例，無效8例，總有效率82.2%；對照組45例，痊愈8例，有效22例，無效15例，總有效率66.7%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），治療組臨床療效明顯優于對照組。

3.4.2 2組抗磷脂抗體轉陰率比較 治療組45例，治療前抗心磷脂抗體（+）26例，抗β2-糖蛋白1抗體（+）19例，治療后抗體轉陰42例，抗體轉陰率93.3%；對照組45例，治療前抗心磷脂抗體（+）24例，抗β2-糖蛋白1抗體（+）21例，治療后抗體轉陰36例，抗體轉陰率80.0%。2組抗體轉陰率比較具有顯著性差異（P<0.05），治療組抗體轉陰率明顯高于對照組。

3.4.3 2組新生兒活產率比較 治療組45例，新生兒活產40例，活產率88.9%；對照組45例，新生兒活產32例，活產率71.1%。2組新生兒活產率比較具有顯著性差異（P<0.05），治療組新生兒活產率明顯高于對照組。

4 討論

RSA是一種妊娠相關疾病，發病率約為3%，臨床約有20%的RSA由抗磷脂綜合征（APS）引起?？沽字C合征（APS）是指由APA陽性引起的一組臨床征象，可誘導妊娠期女性出現血栓前狀態，增加動靜脈血栓形成風險。尤其是胎盤底蛻膜血栓，可直接導致胚胎、胎兒發育不良及其他胎盤相關性疾病[4-6]。臨床對于APA陽性所致復發性流產，以低分子肝素治療為主。低分子肝素具有良好的抗凝作用，能快速拮抗血栓形成，同時對滋養細胞增殖與胎盤形成有良好的促進作用[7]，可有效改善胎盤淺著床問題，促進HCG分泌。但長期大劑量使用低分子肝素，可使患者注射部位出現皮下瘀斑，嚴重者可導致局部皮膚壞死以及孕婦血小板降低及產后出血的發生[8]。雖然依諾肝素在一定程度上降低了上述風險，但臨床使用仍需謹慎。

本病據臨床表現可歸屬于中醫學“滑胎”“數墮胎”范疇，多由脾腎不足所引起。中醫學認為，腎為先天之本，藏精而主生殖，妊娠過程中每一個階段包括排卵、受精、著床種植、胚胎的生長發育等均依賴腎的功能[9]。妊娠婦女若腎氣虧虛，則沖任不固，無力固攝胎元，容易出現腰膝酸困、胎動不安并最終導致滑胎。正如張錫純在《醫學衷中參西錄》里所言“若腎氣虛衰，封藏不固，則胎失所系，造成胎動不安、胎漏或墮胎、小產，甚則屢孕屢墮而成滑胎”。故傳統治療本病，多從腎入手，以補腎固元為主要治則，方選壽胎丸為基本方藥。又脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎氣的充實，亦需依賴后天脾胃所運化水谷精微的充養。若脾氣虛弱，無力運化水谷精微，氣血化生乏源，則不能助腎氣以舉胎。因而保胎患者適當運用健脾和胃之品，既有利于氣血生成以滋養先天，同時亦有助于藥物食物的充分消化吸收[10-11]，這對于平素胃腸功能紊亂以及合并有妊娠嘔吐的患者而言，更具實用價值。故對于本病的治療，應遵從“安胎重脾腎”的思想，將固腎安胎與健脾養血相結合，脾腎合治，從先天以固胎元，從后天以養胎體，如此方可穩如泰山磐石[12]。

中藥活血化瘀藥物在妊娠期的使用可謂歷史悠久。如《傷寒雜病論》中所記載的膠艾湯、當歸芍藥散、桂枝茯苓丸等，流傳運用至今，臨床療效確切。所謂“離經之血即是瘀血”，婦女妊娠期出血也不例外。瘀血阻礙經絡，可致沖任不暢，氣血運行受阻，胎元無法得到充分滋養，終成滑胎。此時，當及時選用養血化瘀藥物，使舊血去，新血生，經絡通暢，胎元得養，誠如《內經》所言“有故無殞，亦無殞也”?，F代研究也已證實，對于抗磷脂抗體陽性RSA患者，靈活運用活血化瘀藥，可以降低孕婦血液高凝狀態，改善子宮動脈微循環，增加胎盤血供，不僅有利于胚胎發育，更可以預防妊娠不良結局的發生[13]。

健脾益腎活血方為我科室經驗方，臨床運用多年且療效確切。原方由四君子湯、壽胎丸、膠艾湯化裁而來。藥用炒黨參、炒白術、茯苓、炒山藥健脾胃、益中氣，使氣血化生充分以養胎元；菟絲子、炒川斷、桑寄生、熟地黃補腎氣、填腎精，使先天之氣充分以固胎元；阿膠、當歸、川芎、白芍祛瘀血、養新血，使沖任二脈通暢以滋胎元。與此同時，臨證選方用藥，可依據患者病情隨癥加減。如陰道出血較多者，加棕櫚炭、茜草炭等加強止血；小腹墜脹明顯者，加黃芪、升麻等補氣升清；腰膝酸困嚴重者，加炒杜仲、煨狗脊等補腎強腰膝。

綜上所述，筆者認為抗磷脂抗體陽性所致復發性流產，其基本病機為脾腎兩虛，瘀血阻絡，病性屬本虛標實，以脾腎虧虛為本，瘀血阻絡為標。臨證運用健脾益腎活血方口服聯合依諾肝素皮下注射，可顯著提高臨床療效，促進APA轉陰，并最終提高新生兒活產率，值得臨床推廣應用。