安效先診治小兒不寐擷粹

劉 昆

（中國中醫科學院西苑醫院兒科，北京100091）

不寐也稱為失眠，是指夜間入眠困難，或者無法持續保持睡眠狀態，從而導致白天精力不足的疾病。臨床上可分為入睡困難、睡眠節律紊亂以及異相睡眠等三型。其中年幼兒多表現為睡眠節律紊亂、睡眠不安、夜啼易醒等癥狀，而年長兒主要表現為入睡困難、易醒、磨牙、多夢甚至夢游等癥狀[1]。睡眠是保證兒童正常生長發育的重要因素之一，充足、有效的睡眠可以促進機體尤其是大腦的發育，增強記憶力，提高免疫力。若長期不寐可引起兒童生長發育及心理精神方面的障礙[2-3]。西醫治療該病主要以重塑睡眠—覺醒節律為主，藥物包括苯二氮卓類等各類鎮靜藥物，甚至抗抑郁藥物。由于部分藥物具有成癮性、依賴性的不良反應，對兒童身心健康影響較大，目前臨床上該類藥物的應用已經受到嚴格限制，部分藥物甚至被禁用。

中醫在治療不寐上有著副作用小，效果明顯，療效穩定的優勢。中醫學早在《難經》中就記載了“不寐”，在《內經》稱之為“不得臥”“目不瞑”。隨后歷代醫家對不寐的病機治法均有不同程度的發揮闡述。安效先是首都國醫名師，享受國務院特殊津貼專家，其從醫50余載，學驗俱豐，擅長中醫治療兒科常見病及疑難病，尤其在治療小兒不寐方面臨床療效顯著，安師認為本病當從調治心、肝、脾入手，通過調和脾胃，清熱化痰，養肝寧心達到陰陽平和、精神乃治的目的，臨床上療效確切。現將安師診治小兒不寐經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機：痰熱內蘊，熱擾心肝

安師認為小兒不寐是由于脾胃不和，痰熱內蘊，熱擾心肝所致，治療當先從心肝脾入手，調和脾胃，清化痰熱、兼顧養肝寧心為治療大法。《素問·逆調論》明確提出“胃不和則臥不安”，金元醫家李東垣進一步闡述了“內傷脾胃，百病由生”。小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，易于損傷。首先，長期飲食不節，暴飲暴食或過多攝入不易消化食物，久而久之則損傷脾胃陽氣，運化無力。再者，由于各種因素導致小兒精神壓抑，壓力過大，過于焦慮，“久思則傷脾”，脾胃受損，納運失職，運化遲滯，代謝失調，痰濁內生。加之小兒為“純陽”之體，易于生熱化火，痰濁停滯，日久化熱，痰熱互結，上擾元神，而致神志不寧，夜不能寐。正如《景岳全書·不寐》記載：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過分，火熾痰郁而致不眠者多矣。此外肝膽胃火熾盛，也可引動痰火，內亂神明，上擾清竅，而煩燥易怒，失眠不安。”最后，安師指出不寐與心肝功能失調也有著密切的關系。心主神明，神藏其中，陰陽調和，臟安神寧，夜能入寐。肝主疏泄，魂居肝血中，肝血充足，肝體柔暢，肝氣調達，魂居內守，夜寐則安。心肝相安，則神居心中，魂守肝內，故成夜寐。正如《普濟本事方·卷一》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”《血證論·臥寐》曰：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐。”

安師在前人的基礎上進一步闡述了小兒當屬“少陽體質”[4]。這包含兩方面內容：一方面小兒機體如草木初萌，臟腑機能（陽氣）及其物質儲備（陰精）均處于全而弱的局面。故常表現為心肝氣弱，有而不堅特點。心氣怯弱，神則不安，易受驚嚇而不易緩解；肝氣不堅，肝木易搖，肝風易動，受外界刺激易至驚剔甚至痙攣抽搐。心肝不守，魂魄不寧，故出現不能入寐或眠中驚惕啼哭，甚至夢游。另一方面，小兒為純陽之體，生長發育迅速，生機蓬勃。陽氣充盛，則陰津不足，易出現心肝火盛，火擾心神，熱擾肝魂，神魂不安，則出現不寐。

綜上所述，安師認為小兒不寐的病機為痰熱內蘊，熱擾心肝。小兒飲食不節，五志七情過極，損傷脾胃，痰熱內生，熱擾心肝，心肝之陽，浮越于外，陰陽失和，神魂不寧，則致不寐。

2 處方用藥特點

2.1 善用溫膽湯清痰熱 安師指出治療小兒不寐，首當清熱化痰，其次為養肝寧心。臨床常選用溫膽湯加減。溫膽湯首載于唐代孫思邈所著《備急千金要方》，藥物組成有陳皮、半夏、枳實、竹茹、生姜、甘草，用于治療膽虛痰熱內擾所致虛煩不得寐等癥狀。隨后宋代陳言在其所著的《三因極一病證方論》中對《備急千金要方》的溫膽湯略做增減，增量茯苓、大棗以健脾化痰，減輕生姜用量，乃成今日所用的溫膽湯。諸藥共用具有燥濕化痰的功效，又有安神定志的作用。其中安師喜用半夏，認為該藥不僅可以清熱化痰，還可以安神定志。半夏治療不寐首見于《靈樞·邪客》中的半夏秫米湯，用于治療“胃不和則臥不安”。《本草綱目》亦記載其具有療“目不得瞑”的功效。現代實驗研究進一步證明半夏具有鎮靜止痙、抗驚厥的作用[5]，還能顯著加強鎮靜藥物的鎮靜作用，延長小鼠睡眠時間[6]，故半夏具有治療不寐的功效。半夏雖有毒，其毒性多來自未炮制的生半夏，臨床應用需經過炮制，安師用藥謹慎，中病即止，用量較小，一般3～6 g。

2.2 巧用二夏調陰陽 安師臨床常用夏枯草和半夏相配以調和陰陽。半夏、夏枯草兩藥組合而成二夏湯，據《太平御覽·卷二十一》記載：“夏至之日鹿角解，后五日蜩始鳴，后五日半夏生。”據此推算，夏至初生，而半夏用藥為其根，取根于八月，故因其生于夏之半而得名為半夏，期間氣候正是由陽轉陰之時，故半夏得陰氣而生。而夏枯草，《本草綱目》中曾云：“震亨曰：‘此草夏至后即枯。蓋稟純陽之氣，得陰氣則枯，故有是名’”，可見夏枯草得至陽而長。《醫學秘旨》曾曰：“余嘗治一人患不睡……蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽而長，是陰陽配合之妙也。”夏枯草具有純陽之氣，善于清熱祛肝火，半夏得陰而生，善于化痰安神，二藥相配，陰陽相用，則熱去肝寧，痰消神安，“陰平陽秘，精神乃治”，從而睡眠安寧。

2.3 重視脾胃順氣機 小兒脾常不足，不耐戕伐，安師強調需時時顧護中土，調養脾胃，以免死灰復燃，痰熱再生。治療中需注意以下事項：（1）清熱時不可過用苦寒及滋膩滯胃之品，故黃連、燈心草等苦寒之藥，用量輕，用時短，中病即止，前者用量3～5 g，后者1～3 g。（2）小兒常“胃不和則夜不安”，而“六腑以通降為順”，故臨床上見有腹脹、大便不暢、舌苔厚膩的患兒，方藥中常常少佐理氣通滯的藥物，如枳殼、瓜蔞、萊菔子等。若陽明腑實證明顯，不可妄用大承氣湯，恐損傷脾陽，洞瀉不止。一般予調胃承氣湯調治，多用如大黃、甘草、芒硝之屬，切勿犯虛虛實實之戒。（3）若睡眠穩定，痰熱之象消失或者減少時，進入病情穩定期，酌情選用養胃健脾安神之品,如太子參、大棗、甘草、茯神等藥，但因“甘則氣緩”，故量要小，藥味不可過多，同時佐以陳皮、雞內金之品，以防阻礙氣機，損傷脾胃。

2.4 強調辨證巧加減 安師常在溫膽湯的基礎上進行加減。若有肝血虧虛，虛熱內擾者，加酸棗仁湯以養肝寧心安神；若心陰不足，肝氣失和者，加用甘麥大棗湯以養心安神；若有心肝火盛者，加黃連、燈芯草等，取黃連溫膽湯之意，以清熱安神；若有肝陽亢盛者，加蟬衣、鉤藤、菊花以清肝熱，平肝火；若有虛陽外浮者，加生龍骨、生牡蠣、珍珠母以重鎮安神，平肝潛陽。隨證加減，靈活用藥，體現了張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治思想。

3 典型病例

劉某，女，10歲。2015年6月28日初診。

患兒因“入睡困難，睡眠差1年半”就診。家長訴患兒平素內向，思慮較多，易于焦慮，加上學業繁重，心氣又高，一年半前出現入睡困難，稍有動靜，易驚醒，并難以再次入睡。刻下：入睡困難，易驚醒，膽小，脾氣急，納差，大便略干。查體：體瘦，體重22 kg，面色萎黃，神疲，舌紅、苔黃膩，脈沉滑。辨證為脾胃虛弱，痰熱內擾，熱擾心肝。急則治其標，治以調和脾胃，清熱化痰，養肝寧心。選用溫膽湯加減。處方：

法半夏10 g，茯苓10 g，夏枯草10 g，竹茹10 g，陳皮6 g，枳殼10 g，酸棗仁15 g，黃連3 g，夜交藤10 g，遠志10 g，珍珠母20 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。

7月12日二診：患兒癥狀減輕，睡熟后不易驚醒，入睡仍稍有困難，乏力如故，但納食明顯增加，大便已正常。舌淡、苔白，脈沉滑。緩則治本，治以益氣健脾、養心安神、清解余熱。在原方基礎上加甘麥大棗湯、四君子湯加減。30劑，日1劑，水煎分2次服。

8月15日三診：患兒睡眠踏實，入睡容易，乏力等癥狀明顯減輕，只是晨起納食少，大便正常。舌淡、苔白，脈沉。安師認為當健脾益氣，養心安神，佐以消食化積。予四君子湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯加減治療。30劑，日1劑，水煎分2次服。服完中藥未再口服任何藥物，跟蹤半年，患兒睡眠一直良好，此病未再反復。

按：本病屬中醫學“不寐”范疇。患兒性格內向，易于思慮，久思傷脾，脾胃虛弱，失于運化，痰濕內生，日久化熱，擾動心肝，陰陽失衡，陽浮于外，不能入陰，陰陽失和，神魂不安，故出現入睡困難，眠后易醒，結合舌紅、苔黃膩，脈沉滑，屬痰熱內蘊、熱擾心肝證。安師以調和脾胃，清熱化痰，養肝寧心為法，方用溫膽湯加減。方中法半夏、茯苓、竹茹利濕化痰；陳皮、枳殼理氣化痰；黃連、夏枯草，一清心火，一清肝火，寧心平肝；酸棗仁、夜交藤、遠志養肝寧心，珍珠母重鎮固攝，潛陽入陰。

二診患兒夜間驚醒基本緩解，說明痰火已減，陰陽調和，陽潛入陰。但入睡仍稍有困難，脈沉滑，考慮余熱未清所致。乏力，納差，舌淡為脾胃虛弱，運化無力，中焦濕困之故，故在原方清解余熱的基礎上，加入四君子湯、甘麥大棗湯健脾益氣、養心安神以固本。

三診，痰熱已除，唯有脾胃仍虛弱，故治以健脾益氣，養心安神，佐以消食化積為法，用四君子湯、酸棗仁湯及甘麥大棗湯加減鞏固療效，以防痰濕再蘊，痰火復起。

初期以清除痰熱為主，用溫膽湯加減；緩解期繼續清解余熱，佐以健脾益氣為法，以溫膽湯和四君子湯加減；后期痰熱已消，虛象已現，故用四君子湯加減以培土益氣，以防病情反復。整個病程中辨證準確，用藥主次有別，直中病機，療效尤佳。