龍江名醫馬驥辨治癲狂經驗

劉春紅 姜德友

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040）

癲狂是癲證與狂證的合稱。癲證，俗稱發癲，特征為精神活動過度抑制，以精神抑郁、表情淡漠、沉默癡呆、語無倫次、靜而少動為主要臨床表現。與癲證相對，狂證特征為精神活動過度興奮，以精神亢奮、狂躁剛暴、喧擾不寧、毀物打罵、動而多怒為主要臨床表現[1-2]。兩者癥狀可截然分開，又可相互轉化，故常并稱為“癲狂”，是臨床常見的精神病證，與現代醫學中精神分裂癥、雙相精神障礙、躁狂癥、躁郁癥等類似。自《靈樞·癲狂》始，至清末辨治癲狂病的專著《癲狂條辨》[3]，歷代醫家留下了諸多辨治癲狂的文獻。

馬驥（1913—1991），字駿伯，幼承庭訓，博采深研，兼收并蓄。28歲開始獨立行醫，醫術高超，醫德高尚，被譽為黑龍江省“四大名醫”之一，是龍江醫派代表性醫家。筆者曾有幸參與馬驥教授經驗整理工作，現將其辨治癲狂經驗介紹如下。

1 情志為病多氣結，理氣開郁治為先

《素問·舉痛論》云：“百病皆生于氣。”氣是構成和維持人體生命活動的基本物質，氣機正常則人不病，氣機失常則百病叢生。《素問·脈要精微論》云：“厥成為巔疾”，明確指出氣機逆亂可致癲疾。癲狂之氣機逆亂，常因情志不遂所致，如《靈樞·癲狂》所述“得之有所大恐”，“得之有所大喜”。后世醫家在此基礎上，提出七情不遂，皆可致癲狂，如《證治要訣·癲狂》云：“癲狂由七情所郁。”情志不遂，致氣機失常，心神失養，故發癲狂。馬驥教授承古人之說，認為情志不遂以致氣機郁結是癲狂的根本病機。其言：“蓋憂思則氣結，臟器閉塞而不行，心傷則神明為之不斂，即狂悖而妄言，甚則登高而歌，不辨親疏。”[4]馬驥教授還進一步指出，氣機郁結是內生病因之始作俑者。若肝氣郁滯，乘伐脾土，脾失健運，蘊濕生痰；或因肝氣郁滯，血行失暢，瘀血內停。此外，氣郁還可化火傷陰，因此癲狂病的治療中，理氣開郁是首要的治療方法。馬驥教授善用柴胡，以柴胡為理氣開郁第一藥，同時還強調根據氣郁的病理產物配伍他藥，如氣郁生痰，則配陳皮、枳殼，氣郁血滯則配香附、郁金，氣郁化火則配梔子、郁金。同時著重指出理氣藥多香燥，不可過用，以免耗氣。

2 痰蒙神竅發癲狂，燥濕豁痰并醒神

痰致癲狂說源于朱丹溪[5]，《丹溪心法·癲狂篇》云“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結于心胸間”，還提出“痰迷心竅”之說，并曰：“癲者，神不守舍，狂言如有所見，經年不愈，心經有損……痰迷心竅，當下痰寧志。”馬驥教授提出“痰濁內生，痹阻神竅”是導致癲狂的關鍵病機，并指出癲狂二證，雖皆可因痰所致，然癲狂陰陽有別，臨證時亦要明辨痰之陰陽。因痰致癲者，以痰濁內生，格塞神竅為主；因痰致狂者，則多為痰火上泛，擾及心神，致神機錯亂。因此，馬驥教授認為“燥濕化痰”是癲狂的關鍵治法，臨證以二陳湯為治痰之基礎方。對于二陳湯的運用，馬驥教授認為半夏是關鍵的一味藥物。半夏味辛而氣溫，性燥而體滑，味辛能散濕，氣溫能通陽，性燥能豁痰，體滑能利竅，實為治痰蒙神竅癲狂之妙藥。癲證屬陰，其治療在化痰的基礎上，應配以理氣解郁、溫中散寒之法，常在二陳湯的基礎上配伍香附、枳殼、桂枝、生姜、白術等；而狂證之痰，多為痰火上泛，故法宜清熱化痰，以二陳湯酌加膽南星、竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連等藥為治。若久治不效，辨為頑痰，則加海浮石、青礞石以軟堅化痰。同時，由于神竅為痰濁蒙蔽，馬驥教授還加入既能化痰又能開竅之遠志、菖蒲等藥。

3 內外病因皆化火，明源清熱神明安

《內經》提出火熱可致癲狂，如《素問·至真要大論》云：“諸躁狂越，皆屬于火”，又如《素問·陽明脈解》曰：“陽盛則四肢實，實則能登高也……陽盛則使人妄言罵詈，不避親疏而不欲食，不欲食故妄走也”，說明了陽明熱盛，神明錯亂，可致妄言罵詈、狂亂好動等發狂的表現，明確提出火熱內盛擾及心神而發狂證[6]。陽盛則熱，火為熱之盛，素體陽盛、陰虛火旺、外感邪氣或五志過極化火，均可致火熱擾亂神明。馬驥教授認為，臨床上火熱致狂者雖多，但由于火熱熾盛，病久不愈，耗傷氣血，亦可致癲證，不可不察。對于火熱內盛致神機錯亂的治療，馬驥教授認為萬不可率用清熱瀉火之法，必須針對火熱之源辨治。具體而言：五志化火者，治以調暢情志，兼清郁熱，常用柴胡加龍骨牡蠣湯；素體陽盛或外感邪熱化火，治以清熱瀉火、祛邪寧神，常用大柴胡湯、瀉心湯或承氣湯加減；陰虛火旺者，治以滋陰清熱、寧心安神，用朱砂安神丸加減。

4 神寄心竅瘀血擾，活血化瘀心神寬

瘀血致狂，源于《內經》。仲景加以發揮提出瘀熱致狂[7]，元代危亦林《世醫得效方》創血迷心包之說[8]，清代王清任在仲景、危亦林之說的基礎上，提出了“瘀血致癲狂說”。他主張“靈機記憶不在心在腦”，“氣血凝滯腦氣”，導致神志異常而發癲狂[9-10]。馬驥教授充分認識到了瘀血在癲狂病機中的地位，認為瘀血既可能是癲狂發病的始動因素，還可以是癲狂發病過程中的病理產物。因此，在癲狂的辨證治療中，還必須問及外傷史、察舌色及舌下脈絡，以察明是否有瘀血存在。瘀血的產生多與外傷、氣滯、痰阻、熱郁有關，治療亦當分而論之。外傷致瘀與氣滯血瘀同治，治以行氣活血法，用血府逐瘀湯加減；痰瘀互結者，治以祛痰化瘀，用二陳湯合桃紅四物湯加減；瘀熱互結者，瘀熱同治，選用桃核承氣湯或抵當湯（丸）加減。馬驥教授強調，活血之品易傷正氣，臨床運用活血化瘀時不可一味活血，要活血與養血兼顧，搜剔通絡之品要慎之又慎。此外還要注意瘀血與其他病機的關系，要辨明因果輕重，常說“藥者，毒也，不可妄投”[11]，以免病不除而加他患。

5 正氣不足邪必湊，補益氣血陰陽參

《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂；心藏脈，脈舍神；脾藏營，營舍意；腎藏精，精舍志；肺藏氣，氣舍魄。”神安藏于五臟的基礎是五臟藏精氣，若五藏精氣不足，神失所養，則可致神志錯亂。《素問·生氣通天論》云：“陰不勝其陽，則脈流薄急，并乃狂。”陽盛陰虛，陰不制陽，可致狂證。《內經》已經認識到臟腑精氣不足及陰陽偏衰是癲狂發生的內在因素[12]。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》云：“血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行”，認為心之血氣虛少可以導致神志異常[13]。馬驥教授崇仲景之說，認為癲狂之虛，以心肝之血為主。心肝之血不足，神失所養，而精神恍惚，善悲喜哭；若心肝血虛，虛火內生，擾及神明，則可見呼號罵詈，不避親疏；或陰血不足，邪氣內湊，擾及心神；除陰血虛外，還可見陽虛、氣虛等病機。對于癲狂虛證的治療，馬驥教授常引《內經》之語——“虛者補之”，“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥”。他還強調，補益之道在明正虛之處。癲狂之病，多位在心、肝、脾，虛證以心肝陰血不足、心脾氣血兩虛為主，治以滋陰養血、氣血雙補等法，常用方藥有甘麥大棗湯、酸棗仁湯、歸脾湯等。

6 癲狂病機非一端，復合病機復法痊

神是人生命的最高統帥，其生理活動受多種因素的共同影響，故神機錯亂的病機也往往是多種多樣的。癲狂屬于疑難雜證，病情復雜，氣結、痰阻、瘀血等因素既可單獨導致癲狂，又可多種因素相互影響，相互促進，共同導致癲狂的發生。馬驥教授認為對于病情復雜的疑難雜病要合理運用復法、復方，他說：“若證情復雜，或病疾難愈，則非數法并施、藥味繁多，則難于取效。”[14]對于癲狂的治療更是如此，馬驥教授常于理氣、豁痰、清熱、化瘀、補虛諸法之中，依病機擇法運用而取效。常用的復法復方有：以柴胡加龍骨牡蠣湯合小陷胸湯為代表的解郁安神、清熱滌痰法；以柴胡加芒硝湯合桃核承氣湯為代表的清熱瀉火、逐瘀安神法；甘麥大棗湯合歸脾湯為代表的和中養營、安心益脾法；二陳湯合桃紅四物湯為代表的豁痰活血、開通竅閉法；等等。馬驥教授強調，復法復方的選擇，不僅是病機的需要，更是治未病的需要。如火熱內盛之證，除了清熱瀉火以外，還要考慮是否有傷陰耗氣之變；氣機郁結之證，當考慮是否有生痰、化火、血瘀之虞等。因此，臨床必須“求其因”“候其機”[15]，合理選擇復法、復方，方可期愈。

7 典型病案

癲證案：馬驥教授曾診治一位錢姓女患者，39歲，工人。其平素性格內向，經常郁郁寡歡。日前因工作與同事發生爭吵，隨即憂思憤懣，精神失常，兩目直視，神癡不語，或語無倫次，時自發哭泣。常唇齒抖顫，膈間常氣逆，善太息，已數日未眠，亦未進食。舌質紅苔黃膩。馬驥教授診為癲證，辨為怒則氣逆，肝失條達，思則氣結，心神紊亂。治以理氣豁痰，開竅醒神。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，生姜3片，黃連10 g，半夏15 g，瓜蔞25 g，香附15 g，郁金15 g，菖蒲15 g，枳殼15 g，生龍齒30 g（先煎），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎）。囑其每日1劑，分3次溫服。服用1周后，哭泣漸止，兩目直視、語無倫次、神癡不語等亦減輕，惟不寐未效。在原方基礎上，加炒棗仁20 g、遠志15 g、茯神15 g。服用3周，神志清晰，語次井然。囑繼續服用1周善后，并囑其注意精神調攝，做到遇事冷靜，喜怒有節，盡量減少憂思焦慮，保持精神舒暢。

按語：癲狂之病，多為神機錯亂，與肝膽心脾有關。本案為癲證，病由情志所傷，氣郁痰結，故治以理氣豁痰、開竅醒神之法，方用柴胡加龍骨牡蠣湯合小陷胸湯加減。取柴胡加龍骨牡蠣湯清肝膽郁火而調神機，小陷胸湯化痰和胃而舒心胸之意，并加香附、郁金、菖蒲、枳殼以行氣舒郁活血，必使氣暢痰消而神機和，方能得效。馬驥教授在臨證治療癲狂病時，常用復法復方，如本案以氣郁痰阻為主要病機，治法以開竅安神、理氣開郁、燥濕化痰為主，兼以清熱、活血、養血之法。如開竅安神用菖蒲、郁金、龍骨、牡蠣，調氣機以柴胡、枳殼、香附，化痰以半夏、瓜蔞，清熱以黃連、黃芩，活血以郁金，養血以棗仁。以方而論，諸藥之中，多法合備而有側重，可謂辨證準確，用藥精當。

狂證案：馬驥教授曾診一位李姓男患者，20歲。初病外感，寒戰高熱，服藥后汗出而不愈，旋即轉為往來寒熱，神志錯亂，時有譫妄。就診時見其二目不轉，呆若木雞，問之不答，近則怯走，問其四五日未大便，小便色黃而少。切其肌膚無大熱而蒸蒸有汗，切其脘腹膨滿而硬，少腹急結拒按。舌質絳紫苔黃燥裂，脈沉實弦滑。馬驥教授診為狂證，病機為外邪侵襲，失治化熱，內犯少陽陽明二經，熱甚化火，灼傷臟絡，瘀熱結于下焦。治以少陽陽明同治，兼以逐瘀瀉實。馬驥教授遂處大柴胡加芒硝湯加桃仁、丹皮、郁金治之。藥僅2劑，便通腹軟，譫語不發，胸脘舒暢。減原方藥量，又服數劑，精神恢復正常，問對有序。

按語：此案病由太陽邪熱未解，內犯少陽及陽明二經，邪熱未解，上僭君主，擾及神明，故發狂證，此實為少陽陽明合病，治當以兩解少陽陽明。同時由于溫熱之邪，盛而入臟，化火傷營，血澀不行，瘀于少腹之分，故見少腹急結，此為下焦蓄血證，病為新發，非久有瘀血，絕非抵當湯（丸）所宜。馬驥教授觀其少陽陽明二經之證尤在，又兼下焦蓄血，故以大柴胡湯加芒硝兩解少陽陽明，加桃仁、丹皮、郁金仿桃核承氣湯之意以涼血破瘀，邪熱解，瘀血破，故于數劑之內而取奇效。