引火湯辨證治療失眠的理論探討和臨床應用

段益文 王春霞

（1.山東中醫藥大學，山東濟南250355；2.泰安市中醫醫院，山東泰安271000）

清代醫家陳士鐸在《辨證錄》中首創引火湯，原方主要應用于“陰蛾”（咽喉腫痛）的治療，主要病機為“少陰腎火，下無可藏之地，直奔而上炎于咽喉”[1]，經過后世醫家在臨床中的發掘總結，發現引火湯不僅僅適用于咽喉腫痛之病癥，擴大了該方的臨床應用。老年失眠多以腎陰虧虛、虛火上炎證型為多見[2]，恰與引火湯所治相契合，茲闡述如下。

1 古代醫籍和現代文獻對引火湯的認識和運用

在《辨證錄·咽喉痛門》[1]中記載引火湯的適應證：“人有咽喉腫痛，日輕夜重，喉間亦長成蛾，宛如陽證，但不甚痛，而咽喉之際自覺一線干燥之至，飲水咽之少快，至水入腹，而腹又不安，吐涎如水甚多。”

引火湯組方：熟地黃（三兩）、巴戟天（一兩）、麥門冬（一兩）、茯苓（五錢）、五味子（一錢），水煎服[1]。方中重用熟地為君，歸心、肝、腎經，色黑，性沉陰重濁，可滋腎水，補陰養血；陳士鐸以為“水得火之氣，則水尤易生”，故配伍性溫之巴戟天，使上下水火相交，水性趨下，則燔灼之火必隨下趨之水下行，證屬陰虛而加入補腎助陽之巴戟天，體現了“陰陽互根互用”的理論觀點，溫陽藥與滋陰藥同用，陽中求陰，使上浮之虛火安居于下，引火歸元；麥冬性甘平，歸肺、心二經，滋陰清熱，能退肺中伏隱之火；五味子性溫而入肺腎二經，可滋腎精不足之水，斂肺氣虛散之澀；麥冬及五味子二者皆可上養于肺，肺腎相滋，使水旺而足以制火；茯苓性甘、平、偏降，利水滲濕，可使水火同趨于下，共安于腎宮。諸藥配伍，引火歸藏，使上亢之虛火下歸腎元，達到陰平陽秘的理想狀態。補水益火、引火歸元、疏利三焦、肺腎相滋是本方的組方原則[3]。

熟地黃為滋陰養血之要藥，在當歸六黃湯、六味地黃湯等治療陰虛證的經典方藥中均有體現，本方在此應用大量而非常量主要取其大補腎水之用，以達封填骨髓、補益真陰之功。選用巴戟天而棄用桂附，因巴戟天既可溫養下焦，又不會耗傷腎陰，同時桂附過于溫熱，若用其組方恐二者大熱之性加重咽喉腫痛的癥狀。

引火湯用于治療“陰蛾”，其方證的主要病機是腎水虧于下而失于潛藏，使得虛火浮越，上犯于咽喉，即“水淺不養龍”，而見咽喉腫痛、渴欲飲水等癥狀。后世醫家將引火湯的主治范圍充分擴展，名老中醫李可[4]擅長應用引火湯加減治療腎陰虧損于下，龍雷之火燔炎于上所致的頭痛、鼻衄、舌口瘡等疾病。黃慧琳等[5]應用引火湯加味治療腎陰虛衰、心肝火旺、沖任脈虛所致的更年期綜合征共38例，治療總有效率達92.1%。高飛[6]應用引火湯治療盜汗、眩暈都取得了較好的療效，并提出下元虛損不僅僅是腎水的缺乏，而常表現為陰陽俱虛的觀點，認為凡見上盛下虛、上熱下寒甚或下竭上脫者皆可選用此方化裁治療。

綜上所述，雖諸位醫家所治疾病不同，但應用此方的病機可總結為腎陰虛不能潛陽，虛陽燔灼于上的寒熱錯雜之證，根據中醫辨證論治中異病同治的思想，有失眠者證屬腎陰虧虛型亦可應用此法施治，但在臨床工作中還應根據具體情況臨證化裁。

2 引火湯治療腎陰虛型失眠的理論依據

中醫認為不寐是因邪氣客于臟腑，衛氣行于陽而不能入陰所得，雖病位在心，但可涉及除肺外的多個臟腑。導致不寐的病因繁多，但病機總屬陰陽失調，陽不入陰，陰陽上下失交。雖辨證有虛實之分，但以虛證多見，然虛證亦分陰陽。不寐極少以單獨癥狀出現，常伴有其他兼癥，可以此為辨證要點進行施治，中醫療法多以補虛瀉實為基本原則，并在此基礎上辨證使用相關藥物，除此之外，在診治過程中還應四診合參，不可拘于一法一方。引火湯在治療以陰虛火旺為主要病機的其他疾病上取得了顯著的療效，現將其應用于腎陰虛型不寐的治療。該病主要病機為腎陰虛于下而無法潛陽，虛陽浮越于上，陽泄而不藏，神失所養則不寐而善忘，故本病的辨治思路整體應以秘藏陽神，使神有所養為主。

交泰丸是治療心腎不交之不寐的經典方，由黃連、肉桂兩藥組成。方中黃連，苦寒歸心經，可清心瀉火除煩，所泄之火多為實火，適用于因心火亢盛而產生的實火表現。引火湯所適用的則是腎陰不足不能潛陽而導致虛陽浮越的虛火征象，此種腎陰虛型不寐，選用引火湯為宜，而非交泰丸，但在臨床中亦可根據辨證情況兩方合用。

引火湯中茯苓通利水道，引火下行，防熟地太過滋膩的同時，茯苓本身可健脾寧心，久服養神安魂、不饑延年；熟地也可安魂、定魄，善治五勞七傷，現代藥理研究有充分證據表明茯苓及熟地二者對中樞神經系統的大腦皮層部具有鎮靜及抑制作用[7]，因此運用于治療失眠時可取得事半功倍的效果。從經絡辨證角度來分析，引火湯主治足少陰腎經的病變，因此不寐中的腎陰虛證，可應用此法辨治。

3 驗案舉隅

郗某某，男，82歲。2019年9月13日初診。

患者“失眠多年，加重半月”。現難以入睡，噩夢多而易醒，醒后難以再寐，耳鳴如蟬，聽力下降，口干口渴，飲水量多，輕微盜汗，伴有頭暈，平素情緒焦躁，下肢發涼，小便量多，每晚夜尿5～6次，大便偏干，兩日一行。舌質暗紅、苔少微黃，脈浮弦滑。診斷：不寐。辨證屬陰虛火旺證。治以滋陰補腎，引火歸元。處方：

熟地黃90 g，茯苓30 g，麥冬25 g，巴戟天25 g，五味子5 g，砂仁10 g（后下），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎）。5劑，日1劑水煎服，早晚各1次溫服。

9月20日復診：自述入睡情況較前好轉，睡眠時長可達4～5 h，仍有耳鳴耳聾，但較前減輕，口渴欲飲，輕微盜汗，已無下肢發涼等癥，小便量多，每晚夜尿4～5次，大便干。予上方加煅磁石30 g（先煎），5劑。

9月26日三診：自述癥狀均明顯減輕，小便頻數明顯改善，約每晚2～3次，予上方繼服5劑。

按：患者老年男性年逾八十，五臟皆衰。失眠日久，久病多虛，腎藏五臟六腑之精，開竅于耳，腎精虛衰則癥見耳鳴，耳鳴漸起，聲細如蟬，亦為虛，因此辨證為腎虛，盜汗為陰虛之典型癥狀，診為腎陰虛證，口干口渴乃陰不潛陽，虛火上炎于咽喉所致，虛陽浮越于上，下則陽氣無余，下焦不得溫煦故見下肢發涼，此不寐乃陰虛火旺證，舌脈俱為佐證。因病機與引火湯病機相符，同時口干口渴為引火湯方證的典型癥狀，故方用引火湯加味。茯苓具有寧心安神之效，故加大茯苓在本方中的用量；原方應用大量熟地，為防其過于滋膩，加用砂仁化濕行氣，砂仁屬太陰經之要藥，亦可納氣歸腎；生龍骨、生牡蠣可鎮靜安神平肝潛陽，為治療不寐之常用藥對。服藥后癥狀緩解，基本治療法則不變，隨癥化裁，原方基礎加入煅磁石安神鎮驚，明目聰耳，效佳。

4 體會

綜上，引火湯應用于治療腎陰虧虛，虛火上炎之不寐有充實的理論基礎及顯著的臨床療效，長于引上亢之虛火下行溫化蒸騰水液并調動水液輸布于全身，使水自內而生。臨床發現應用引火湯獲效的失眠患者一般具有以下特征：（1）中老年人；（2）伴有耳鳴耳聾或盜汗；（3）口干口渴但不欲飲水或飲水不解，或伴有咽喉腫痛；（4）眩暈日久伴有精神不振；（5）下肢發涼或夜尿頻；（6）舌質紅或黯淡，苔少或薄而微黃。臨床癥見失眠與以上某種相兼癥狀共見即可應用，必要時可結合脈象輔助辨證。