從1例多學科協作ECMO成功救治胎死宮內心臟驟停危重癥孕產婦案例談危重癥孕產婦救治管理

丁雅明，賴冰潔

(吉林大學第二醫院，吉林 長春 130041)

母嬰安全是婦女兒童健康的前提和基礎。國民經濟和社會發展“十三五”規劃和《“健康中國2030”規劃綱要》都將孕產婦死亡率、嬰兒死亡率作為主要健康指標，提出了明確任務目標。降低孕產婦病死率是醫療衛生乃至國家層面的重要戰略措施[1-2]。2015年9月起，我國全面兩孩政策實施后，累積生育需求集中釋放，高齡孕產婦比例明顯增高，保障母嬰安全面臨新挑戰[3]。妊娠期間出現可以危及胎兒或母體的合并證或并發癥即為高危孕產婦。常見的合并證包括高血壓、心臟病、糖尿病、腎病等，并發癥包括妊娠高血壓、胎兒體位異常、先兆流產等。由于孕產婦的合并證或并發癥通常涉及各個學科，因此，高危孕產婦的救治多依賴于區域內危重癥孕產婦救治中心多學科協作平臺，從而降低病死率。體外膜氧合技術(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是危重癥患者救治的最高級別生命支持手段，已經開始應用于ARDS、心臟驟停的心肺復蘇等疾病的搶救治療，但ECMO技術在危重癥孕產婦中的應用卻很少有人報道。我院通過多學科協作，應用ECMO技術成功救治1例胎死宮內導致心臟驟停的危重癥孕產婦，為ECMO在高危孕產婦的應用和管理以及區域內危重癥孕產婦救治中心建設提供借鑒。現報告如下。

1 病歷摘要

患者，女，37歲，因孕20 2/7周，呼吸困難1 d來我院急診，測血壓60/30 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，彩超提示胎心搏動消失，于2019年10月29日14∶16收入重癥醫學科。既往病史：乙型肝炎病史12年，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史。查體：神志淡漠，血壓75/44 mm Hg，脈搏133次/min，SpO297%。動脈血氣分析：pH值7.29，PaCO215 mm Hg，PaO255 mm Hg，HCO3-7.2 mmol/L，BE-16.9 mmol/L，乳酸11.3 mmol/L，K+4.2 mmol/L，血紅蛋白12.4 g/L；降鈣素原3.45 ng/ml，真菌D12.6 pg/ml, 谷丙轉氨酶1 665 U/L，谷草轉氨酶1 713U/L，總膽紅素24.8 μmol/L，直接膽紅素16.16 μmol/L，間接膽紅素8.64 μmol/L，總蛋白45.6 g/L，白蛋白26.4 g/L，前白蛋白144 mg/L，單胺氧化酶42.1 U/L，肌酸激酶599 U/L，肌酸激酶同工酶49 U/L，乳酸脫氫酶1 763 U/L，超敏C-反應蛋白20.2 mg/L，尿素氮12.32 mmol/L，肌酐153 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間38.1 s，凝血酶原活動度21 %，國際標準化比值3.41，纖維蛋白原0.38 g/L，活化部分凝血活酶時間42.7 s，D-二聚體 30.11 μg/ml，纖維蛋白原降解產物98.4 μg/ml，抗凝血酶46%；血常規：白細胞計數20.3×109/L，中性粒細胞百分比90%，淋巴細胞計數1.3×109/L，血小板計數22.5×109/L，血紅蛋白113 g/L。B型尿鈉肽3 264 pg/ml，肌鈣蛋白0.494 ng/ml。患者血壓進行性下降，需要快速大量補液、應用大劑量的血管活性藥物〔去甲腎上腺素0.44 μg/(kg·min)，血壓可維持在82/46 mm Hg。患者胎心搏動消失，產科醫生輔助下于2019年10月30日02：35經陰道自然娩出一死嬰，產后出血量少。心臟彩超提示：右室增大，室壁彌漫性撥動減弱，EF32%。組織婦產科、心內科、肝膽內科、肝膽外科、重癥醫學科多學科會診，考慮患者目前可明確的臨床診斷如下：胎死宮內、膿毒性休克、多器官功能障礙(急性腎損傷、急性肝損傷、凝血功能障礙)。患者存在嚴重的休克，心臟搏動彌漫性減弱，2019年10月31日11∶02患者突發心臟驟停，立即給予持續胸外心臟按壓及應用腎上腺素等搶救藥物，患者自主循環未恢復，11∶12分開始穿刺留置ECMO動靜脈管路，11∶37開始ECMO治療。ECMO治療后患者迅速恢復自主心跳，循環日趨穩定。2019年11月2日停止應用鎮靜藥物后患者意識恢復，應用美羅培南抗感染治療，白細胞計數及降鈣素原逐漸降至正常，凝血功能障礙逐漸糾正，心臟收縮功能改善，于2019年11月5日14∶24停止ECMO治療，2019年11月12日康復出院。

2 討論

患者胎齡較小，死胎分娩前即已經出現嚴重的休克、呼吸困難及凝血功能障礙[4-5]，多學科會診時婦產科考慮羊水栓塞的可能性較小，但膿毒性休克的治療中具有應用糖皮質激素的指征，故給予糖皮質激素治療。但患者由于嚴重的休克及心臟泵功能衰竭而出現心臟驟停，在全身處于嚴重的炎性反應時，傳統的心肺復蘇效果差，通過ECMO輔助進行心肺復蘇最終成功恢復了機體血液循環，維持了腦灌注，獲得了很好的神經學預后。

此外，多學科協作是提高危重癥孕產婦救治成功的保障，高齡、合并證及并發癥的多樣性及差異性決定了危重癥孕產婦的救治需要一個多學科協作的團隊[6]，為每一名高風險或較高風險孕產婦制定個性化、規范化、精細化診療方案和應急預案。以重癥醫學科為核心，產科高年資專科醫生負責其圍產期相關情況的處理，重癥醫學科負責其合并證及并發癥的處理、保障高級生命支持手段在孕產婦救治中發揮其最大的效用。特殊情況時，醫務處作為職能部門負責協調其他相關專科醫生進入孕產婦多學科協作救治團隊。強調首診醫生負責制的同時，多學科協作是挽救此例危重癥孕產婦的關鍵。采用多學科聯合救治的方法切實保障母嬰安全。

加強危重癥孕產婦救治中心建設，持續優化急診危重癥綠色通道流程，上下聯動、及時轉診，對降低危重癥孕產婦死亡率具有重要意義。為保障母嬰安全，我國在不斷強化省、市、縣三級危重孕產婦救治管理，依托產科兒科實力和綜合救治能力較強的醫療機構，重點加強大型三級綜合醫院危重孕產婦和新生兒救治中心建設。截至目前，按照《危重孕產婦救治中心建設與管理指南》，我國省級地區普遍建立了若干個危重孕產婦和新生兒救治中心，市、縣兩級基本建立了至少1個危重孕產婦救治中心和1個危重新生兒救治中心，建立了縱向到底、橫向到邊的省、市、縣三級圍產急救網絡。為保障危重孕產婦轉診、搶救及時順暢，各救治中心均建立了綠色通道，急救電話向社會和下級醫院公示，真正實現區域分級管理。同時，上級醫院發揮區域醫療輻射作用，組建產科和兒科專科聯盟，通過專科協作、遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等多種方式指導下級基層醫療機構，加強骨干醫師培訓，助力基層危重癥孕產婦救治能力提升，推進分級診療制度落地和優質醫療資源動態配置，保證各級助產機構充分實施及時有效的救治。

積極努力構建省、市、縣(區)助產機構信息化平臺互聯互通，通過建立完善的通訊、監督、質控、網絡與臨床醫療信息管理系統，收集危重孕產婦救治信息，加強信息數據統計分析。同時，依托信息化開展智慧醫院及互聯網醫療服務新模式，利用信息化手段促進資源縱向流動，切實保障危重癥孕產婦及時救治，母嬰安全。