延續護理對2型糖尿病患者血糖控制效果的Meta分析

李小妞,趙麗燕,李香玉

(1.延邊大學護理學院，吉林 延吉 133000;2.延邊附屬醫院護理部，吉林 延吉 133000)

現如今中國有超過1億人口的糖尿病患者，占全世界 DM 病患總人數的 1/3，位列第一[1]。2型糖尿病人數占糖尿病患病總人數的90.0%以上,所以如何較好地解決2型糖尿病患者的醫療護理問題，迫不及待[2-4]。相關強化血糖控制的研究表明[5-6], 糖尿病早期患者中可通過強化控制血糖從而有效降低糖尿病微血管病變的發生率[3]。為此，如何有效地控制血糖成為研究熱點。延續性護理是一種兼具開放性和延伸性的以健康教育為主要導向的護理模式, 主要是過醫、患、護三方通過電話隨訪、上門訪視以及網絡新媒介等方式進行有效的互動溝通，使患者在不同照護場所的轉移的過程中獲得連續、高效的護理服務[7-8]。相關干預研究表明延續護理可以較好地控制2型糖尿病患者血糖水平，由于各研究質量水平存在差異，導致統計學檢驗效能降低。因此本研究通過 Meta 分析延續護理對2型糖尿病患者血糖的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1納入文獻：納入標準：研究設計為隨機對照試驗；研究對象為年齡≥18歲，符合2型糖尿病診斷標準，患者無其他嚴重并發癥；對照組實施常規護理，試驗組在常規護理的基礎上實施延續護理，干預時間為6～12個月；結局指標包括糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖。排除標準：數據信息不完整的文獻；基線不可比的文獻。

1.2檢索策略：中文以“延續護理”OR“連續護理”OR“延伸護理”AND“2型糖尿病”AND“血糖”為檢索式，檢索中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫等中文數據庫。英文以“continuous nursing intervention ”OR “continuous nursing” OR “transitional care” OR“ continuing care”AND“Type 2 diabetes mellitus”AND“blood glucose ”OR“blood sugar”為檢索式，檢索Pubmed、Cochrane Library等英文數據庫。檢索時間為建庫至2019年4月。

1.3文獻篩選：具體檢索流程見圖1。

1.4文獻質量評價：由兩名研究者共同按照2011年 Cochrane手冊質量標準[9]對文獻進行評價，包括“隨機順序的產生、隨機方案的分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果測評者盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告研究結果”。如意見遇到分歧時，由第3名研究者介入評價。

1.5資料提取：閱讀全文后用統一表格提取所有研究數據，包括第一作者、發表年份、樣本量、干預措施的具體細節、干預時間、結局指標。見表1。

表1 納入研究的基本特征

1.6統計學方法：采用RevMan 5.2軟件進行分析Meta分析。計量資料采用加權均數差(weighted mean difference ,MD/WMD)或標準化均數差(standardized mean difference，SMD)為效應量，各效應量均以95%可信區間(confidence interval,CI)表示。對研究結果進行異質性檢驗，若各研究結果間無統計學異質性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；反之則采用隨機效應模型分析并根據出現異質性的原因進行亞組分析和敏感性分析或者僅作定性分析。

2 結果

2.1納入文獻情況：初步檢索中英文獻共1156篇，經過文件管理軟件去重和初步閱讀題目和摘要后篩選出146篇其中包括138篇中文文獻和8篇英文文獻。最后具體閱讀文獻全文剔除不符合納入標準剩余24篇，由于英文文獻獲取數據不完全，全部剔除。最后又進一步定性分析最終篩選出12篇文獻[10-21]符合標準。

2.2方法學質量評價：本次納入12篇文獻，具體評價結果見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評價

2.3延續護理對2型糖尿病患者空腹血糖的影響：12篇文獻[10-21]描述了延續護理對空腹血糖的影響，能提取完整數據，故對其進行Meta分析。根據各研究的不同干預時間6和12個月做亞組分析，由于異質性較高(P<0.01，I2=94%)，采用隨機效應模型。其中，五項研究[14-16,18,20]描述了6個月的延續護理對 2型糖尿病患者空腹血糖的影響。Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[MD=-1.69，95%CI(-2.09，-1.29)，P<0.05]；納入的文獻中，共有7項研[10-13,17-19,21]究描述了12個月的延續護理對2型糖尿病患者空腹血糖的影響，2組差異有統計學意義[MD=-1.79，95%CI(-2.55，-1.04)，P<0.05],見圖2。

圖2 延續護理對2型糖尿病患者空腹血糖的影響

2.4延續護理對2型糖尿病患者餐后2 h血糖的影響：在12篇文獻中，其中11[11-21]篇描述了延續護理對餐后2 h血糖的影響，能提取完整數據，故對其進行Meta分析。根據各研究的不同干預時間進行亞組分析，由于異質性較高(P<0.01，I2=97%)，采用隨機效應模型。其中，五項研究[14-16,18,20]描述了6個月的延續護理對 2型糖尿病患者空腹血糖的影響。Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[MD=-2.10，95%CI(-2.85，-1.35)，P<0.05]；納入的文獻中，共有6項研究[11-13,17,19,21]描述了12個月延續護理對2型糖尿病患者餐后2 h血糖的影響。Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[MD=-2.77，95%CI(-4.43，-1.12)，P<0.05],見圖3。

圖3 延續護理對2型糖尿病患者餐后2 h血糖的影響

2.5延續護理對2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響：在12篇文獻中，其中9[10-12,15,16,18-21]篇描述了延續護理對糖化血紅蛋白的影響，故對其進行Meta分析。根據各研究的不同干預時間進行亞組分析，由于異質性較高(P<0.01，I2=98%)，采用隨機效應模型。其中，4項研究[15,16,18,20]描述了6個月的延續護理對 2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響。Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[MD=-1.84，95%CI(-3.64，-0.05)，P<0.05]；納入的文獻中，共有5項研究[10-12,19,21]描述了12個月的延續護理對2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響。Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[MD=-1.68，95%CI(-2.26，-1.09)，P<0.05],見圖4。

圖4 延續護理對2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響

2.6敏感性分析：由于文獻研究異質性較高，對納入文獻進行敏感性分析，刪除一個研究樣本量較大的文獻來觀察合并效應量的變化，結果顯示合并效應具有統計學意義[MD=-1.77，95%CI(-1.85，-1.70)，P<0.05]，說明了Meta分析的結果比較穩定。見圖5。

圖5 對照組與試驗組刪除大樣本量隨機效應模型

3 討論

3.1延續護理對2型糖尿病患者血糖控制效果的影響：本研究通過對12篇文獻進行Meta分析，結果表明延續護理對2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平控制具有顯著效果。有研究[22]表明，通過有效改善患者的飲食和運動行為是治療2型糖尿病的關鍵。由于糖尿病患者的自我管理能力差導致患者血糖控制效果不理想。然而通過對患者實施延續性護理，可以幫助患者增強自我管理意識，提高患者自我效能水平，降低患者住院率，并且隨著我國2型糖尿病患者患病率呈上升趨勢，延續性護理對促進2型糖尿病患者疾病規范化管理、節約醫療衛生資源，降低醫務人員工作壓力具有重要意義[23]。

3.2研究局限性：本研究以Meta分析中三個結局指標分別制漏斗圖，各研究在漏斗圖兩側分布不均勻提示存在一定的發表偏倚。可能是只納入中文文獻而未納英文文獻所致。納入文獻未具體描述是否進行分配隱藏和盲法實施，會對研究結果產生影響。本研究納入的文獻干預措施并不完全統一，可能是導致結果異質性比較高的原因；本研究僅分析了延續護理對2型糖尿病患者的血糖控制效果，并未對患者的生活質量、遵醫行為、自我效能等相關指標進行分析；此次納入研究以6個月和12個月延續護理的隨機對照試驗為主，缺少長期干預研究，需要更高質量的RCT和更大的樣本量進一步論證。