活血法為主治療腎性血尿的探析

★ 陳彥竹 應森林

（天津中醫藥大學第二附屬醫院 天津 300150）

關鍵字：活血法；腎性血尿；止血；瘀血；血證

血尿是指尿中紅細胞排泄異常增多，主要表現為肉眼血尿或鏡下血尿。腎性血尿應排除腫瘤、結核、結石、尿路感染、泌尿系結構畸形等疾病，指血尿來源于腎小球，見于各種原發性、繼發性腎小球疾病。相關研究認為腎小球基底膜長期病變會導致腎小球硬化，從而引起腎臟的損害，因此腎性血尿須早期治療，且必須消除導致腎性血尿的原因。中醫在治療腎性血尿方面特色鮮明，隨著近年來對中醫藥的研究不斷深入，中醫藥治療該病的作用機制也得到了較好的闡述。

1 瘀血致血尿的病機

古今醫家對腎性血尿的研究頗多，由于歷史條件的限制，古代醫家所論述的均為肉眼血尿，稱其為“溺血”“溲血”，而鏡下血尿未曾涉及。隨著現代醫學技術的發展，運用顯微鏡技術發現鏡下血尿要比肉眼血尿早得多。兩者根據尿中紅細胞的多少劃分，不存在質的區別，均歸屬于中醫學“尿血”的范疇。其主要病理因素不外乎“虛、熱、濕、瘀”四方面［1］，其病機以脾腎虧虛為本，濕熱蘊結，熱傷腎絡或瘀血阻于腎絡為標，最終導致血液溢于脈外而形成血尿［2］，而瘀血是血尿產生的重要原因，且出血性疾病往往伴有瘀血。

中醫學認為，瘀血是指體內血液停積而形成的病理產物，包括體內瘀積的離經之血和血液運行不暢而滯于經脈、臟腑組織內的血液［3］。清·唐宗海首先提出了血瘀證的鑒別診斷，糾正了自古以來瘀血一定是血塊，且顏色為紫黑色的概念［4］。唐容川所著《血證論》指出“離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，認為離經之血即是瘀血。另一方面瘀血阻絡又可妨礙新血的生成，影響氣血的正常運行，使得血尿經久不愈，久病入絡，久病必瘀。因此，瘀血既是各種腎病的病理產物，同時又是導致疾病加重的致病因素［5］。現代醫學研究表明，腎小球血流動力學改變是造成腎小球腎炎病情惡化的主要原因之一，各種因素導致的血小板凝集，形成毛細血管微血栓［6］，血管內腔變得狹窄，從而使血管阻力增高，此與脈絡瘀阻的發病機理相符合。

2 治療方法

因虛致瘀是始動因素，而濕熱是加重瘀血的繼發因素。因虛者血尿久而不止，反復發生，色澤淡紅，或僅見鏡下血尿［7］。劉銳［8］認為其主要責之肺、脾、腎三臟的虛損，氣血、陰陽的失調，內、外因相互為患，因而形成以外感、水濕、血瘀等相見并存的臨床表現。病久不治或素體陰虛，濕熱搏結，病變由虛致實，因實更虛，虛實夾雜。

其病因病機可包括肺虛不能節制或脾虛不能攝血或腎陽虛損，經血不固或腎陰虧虛，灼傷腎絡，臨床可見氣虛血瘀、脾虛血瘀、腎虛血瘀等證型；而脾腎虛損可致水濕內停，濕熱互結而陷下，傷于水道陰絡，離經之血與濕熱膠著，瘀血難行，此即臨床所見濕熱瘀阻型。目前諸多醫家以活血法為主治療腎性血尿屢獲良效，現總結、論述如下，以期為腎性血尿的臨床治療提供經驗。

2.1 理肺養陰活血法《證治準繩》中曰：“肺金者，腎水之母，謂之連臟，肺有損傷之血，若氣逆上者則為嘔血矣，氣不逆者，此之何不從水道下降入胞中耶，其熱亦直抵腎與膀胱可知也。”馬濟佩［9］總結鄭平東經驗認為風邪外襲是誘發本病的因素，氣陰不復、瘀血阻絡加重本病，使之纏綿難愈，氣陰不足又易招致外感，而外感又使氣陰進一步損耗，使本病更加復雜。肺虛不能節制，故有上呼吸道感染后可見肉眼血尿或鏡下血尿加重，此為肺失宣降，水道不利，熱毒循經傷傳變及腎絡而發為尿血。由此可總結為外邪襲肺未能痊愈者影響腎臟，造成腎臟之封藏功能失常，發為血尿。此為肺腎虧虛型血尿，可見小便頻數帶血，臨床可伴有呼吸無力，氣短咳嗽，咽喉干痛，自汗或汗出不暢，易感冒等癥狀。治療上還有焦安欽［10］提出脈絡不通是腎性血尿遷延不愈的重要因素，活血通絡是其重要治則。肺朝百脈，主治節，因此調理肺臟生理機能，使其治節有道，可助血脈通行，則血循常道而血尿止。趙紹琴［11］創立了輕宣肺氣、養陰托毒、涼血化瘀的治療法則，同時提出堅持散步可以使全身氣血調暢，疏通經絡，清除血中瘀滯，亦可促使藥物發揮效能，有助予修復受損的腎臟。

2.2 補益脾腎活血法張介賓在《景岳全書·血證》中說：“蓋脾統血，脾氣虛則不能收攝，脾化血，脾氣虛則不能運行，是皆血無所主，因而脫陷而妄行。”脾既主生血又主統血，脾氣虧虛則化血、統血無權且不能生舉，血不循道，下泄于溲中，發為血尿。張錫純亦在《醫學衷中參西錄》提出“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰微，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便脫出也。”由此脾腎氣虛而致吸攝無力，封固失職，血不循經溢出脈外，產生尿血。多數醫家認為中氣虛弱，常兼命門火衰；腎氣不固，必有脾氣不升，此即脾腎虧虛型血尿，癥見小便頻數帶血，其色淡紅，同時可有神疲乏力，面色萎黃，短氣懶言，頭暈目眩，腰膝酸軟等伴隨癥狀。劉平夫［12］根據多年臨床經驗認為，腎陰虧損、脾腎兩虛是血尿的根本原因；熱邪傷絡是血尿產生、誘發或加重的主要因素；強調瘀血是腎性血尿的病理產物。病理產物不去，血尿不愈。治療上賀支支教授［7］遵循“治血先治氣”的古訓，根據臨床經驗采取“氣虛不攝，固益其氣”“脾氣下陷，升其清陽”“血不循經，引歸其源”三大法則進行辨證施治。鄧中炎教授［13］則主張在脾腎虧虛血瘀型血尿的治療中，將單純的溫補脾腎兼益氣，擴展至去瘀通經脈，養血生津滋陰等方面。另有劉松林等［14］提出原發性腎炎血尿多數虛證，其主要原因為氣血兩虛、氣不攝血，治療上以補益氣血為主，配以化瘀止血藥，多選用大補元煎為主方加減治療原發性腎炎血尿，取得滿意效果。

2.3 清利濕熱活血法王肯堂在《證治準繩·雜病·溲血》中提出濕熱致尿血的機理為：“脾土者，勝水之賊邪也，水精不布則壅成濕熱，濕熱必陷下，傷于水道，腎與膀胱俱受其害，害則陰絡傷，傷則血散入胞中矣。” 王肯堂認為濕熱日久則傷陰耗氣，使血液凝聚，瘀阻難行，瘀血既成每與濕熱膠著一處，二者共同作用，而致血尿反復發生［15］。此即濕熱瘀阻型血尿，癥見小便短赤帶血，多見心煩急躁，口干喜少量冷飲，伴或不伴隨午后低熱，胸悶腕痞，食欲不振等癥。在治療上劉寶厚教授［16］主張“瘀血不祛，血尿難止；熱清濕散，瘀血得去，血流通暢，新血得生，腎亦得安。”亦有吳進仕等［17］提出依據具體臨床癥狀從不同角度靈活辨證施治：濕熱郁阻氣機致瘀者宜化濕清熱并舉，再酌情加用行氣活血藥以調暢氣機，散滯解郁，從而防止和減少瘀血的產生；濕熱傷血致瘀者可因濕熱化燥入血或郁熱日久入血，治療以清熱涼血化瘀為主，少佐化濕，強調勿過用寒涼以防寒凝氣滯，強調重視散熱解郁以防熱瘀互結；濕熱耗氣致瘀者多因濕重于熱，日久傷氣，氣虛無力運行，血行瘀滯內停，治療以化濕為主，少佐清熱，合并運用益氣活瘀。從現代醫學角度分析，腎小球的免疫炎癥反應與中醫濕熱傷腎的病機相符合。中醫濕熱為病的特點可表現為腎小球炎癥因子的釋放、補體的激活、系膜區免疫復合物的沉積［18］。且另有研究表明［19］清利濕熱類的中藥能降低腎小球毛細血管的通透性，調整腎血管微循環，改善腎小球間質細胞、基質增生；活血化瘀藥物可以起到擴張腎血管，改善血液流變學性質，降低血脂的作用，同時可促進組織修復與再生，調節免疫功能。由此，使清熱利濕、活血化瘀法治療腎性血尿的應用在理論上得到了升華。

3 結語

腎性血尿是指排除尿路感染、結石、結核、腫瘤等腎外出血因素，血液單從腎臟隨小便排出體外的疾病［20］。現代醫學研究為腎性血尿中脈絡瘀阻的病機提供了臨床理論依據。臨床總結發現，血尿以正虛為本，邪實為標，涉及肺、脾、腎，而以脾腎虧虛最為常見，外感風熱是誘因，濕熱下注是常見病機，瘀血是病理結果亦是致病因素［21］。諸多醫家提出瘀血是腎性血尿持續發展和纏綿難愈的重要原因之一，因此治療尿血不可一味使用固澀止血藥，活血止血法是治療腎性血尿的重要法則，同時對證配合補氣養陰、清利濕熱等法，使瘀化血行，血氣調和，雖未止血而血可自止，化瘀止血而不流瘀，此為中醫治療本病的優勢。