新冠肺炎疫情下的重癥醫學思考：深度與廣度＊

劉曉峰 ，朱宏泉

（1.贛南醫學院第一附屬醫院重癥醫學科；2.江西省第九批援鄂醫療隊，贛州 341000）

庚子歲末，由嚴重急性呼吸系統綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎肆虐華夏，該病毒傳染性強，人群普遍易感，可導致患者出現嚴重急性呼吸道感染 （severe acute respiratory infection，SARI）和多器官系統功能損害。新冠肺炎疫情是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發公共衛生事件，國家啟動一級響應。世界衛生組織WHO將之命名為2019冠狀病毒病（COVID-19），列為突發衛生公共事件，并于2020年2月28日將全球范圍內新冠病毒傳播風險和影響風險的評估提高到“非常高”(very high)。重癥醫學從誕生的那一刻起，就注定與災難、疫病、戰爭密不可分。此次新冠肺炎疫情，重癥醫學人沖在第一線，成為此次新型冠狀病毒肺炎流行和暴發中救治的主力軍，努力救治重癥、危重癥患者，降低新冠肺炎死亡率[1]。

1 重癥/危重癥患者的救治考驗重癥醫學的深度

COVID-19是由SARS-CoV-2引起的以肺為主要靶器官的全身多臟器損害，其主要病理生理機制是SARS-CoV-2與機體細胞膜上的血管緊張素轉換酶 2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2)結合后，在進入細胞的同時，引起局部和全身的炎癥反應、氧化應激、組織、細胞缺氧等[2]，可累及包括肺臟、脾臟、肝臟、心臟和腎臟在內的多個臟器，輕者可無明顯臨床癥狀，重者可致呼吸困難/低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合癥 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒及多臟器功能障礙綜合癥，甚至可致死亡[3，4]。截至2020月3月4日24時，全國累計確診人數80409例，累計死亡3012例[5]，粗死亡率近3.75%。有研究顯示，此次新冠肺炎重癥率13.8%，危重癥率4.7%[6]。早期新冠肺炎需轉入ICU的比率甚至更高，可達到26.1%-32%[7，8]。

1.1 低氧血癥的治療 需要對重癥、危重型患者進行呼吸支持，包括低流量鼻導管給氧、面罩給氧、高流量鼻導管氧療 （high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）、 無 創 機 械 通 氣 （noninvasive ventilation，NIV）等一系列治療，特別強調的是HFNC或NIV治療時需密切觀察2 h左右，病情無改善或不能耐受時應及時行氣管插管進行有創機械通氣，因為延遲的有創氣管插管可能增加患者死亡率，這與普通肺炎導致的輕度ARDS患者的RCT研究結果是一致的[9]。有創機械通氣應采取針對ARDS的“肺保護性通氣策略”，即以小潮氣量為核心，適當平臺壓、跨肺壓和驅動壓為導向的通氣策略，重度ARDS應實施俯臥位通氣[10，11]。此次新冠肺炎有強烈傳染性，醫務人員身著防護裝備，加大了實施俯臥位的難度。如有創機械通氣仍無法滿足患者氧合的情況下，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）ECMO 是一種可供選擇的治療方案，盡管對于新冠肺炎合并嚴重ARDS患者，ECMO的適應證、時機、效果等仍有待于明確[12]，但過去40年的研究顯示，對嚴重ARDS患者進行ECMO治療，能夠延長患者的存活時間，降低病死率[13]。一般認為，在缺氧造成多器官損傷或呼吸機設置過高之前及時啟動ECMO最為恰當，當患者死亡風險達到或者超過50%時，應考慮使用ECMO。當患者死亡風險達到或者超過80%時，啟動ECMO治療[14]，第七版診療方案推薦吸入氧濃度 FiO2＞90%，氧合指數＜80mmHg，持續 3-4h或氣道平臺壓≥35cmH2O時應盡快考慮ECMO治療[15]。考慮到此次新冠肺炎的特殊性，部分高齡且合并有基礎疾病的患者在有創機械通氣難以糾正低氧血癥后，往往也會進行ECMO治療，這為后續治療贏得時間，降低早期病死率，為今后ECMO治療高齡并基礎疾病患者積累寶貴經驗，但ECMO治療能否真正改善新冠肺炎患者特別是高齡患者的預后還有待進一步的臨床觀察和研究[16]。

1.2 抗炎治療 大量研究表明，免疫細胞的大量激活和炎癥因子的大量釋放，引起細胞因子風暴是導致ARDS、膿毒性休克、多器官功能衰竭和死亡的主要原因[17]，抑制過度的細胞因子風暴是救治重癥患者的重要措施。對于重型、危重型新冠肺炎患者，可使用糖皮質激素抑制過度的炎癥反應，但其應用時機和治療劑量仍有爭議，有研究認為對發病超過7-10d，生理、生化指標或胸部影像學提示病情加重，或有炎癥因子升高者，可短期內(3-5d)給予小劑量糖皮質激素，建議使用劑量為相當于地塞米松0.05 mg/kg.d[18]。有學者認為，積極采用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外凈化技術，清除炎癥因子，可減輕過度的炎癥風暴，但其對重癥新冠肺炎患者的治療效果還有待進一步觀察。

1.3 除低氧血癥外外，重癥新冠肺炎患者往往合并其他臟器功能損傷，其原因可能是SARS-CoV-2的直接損傷、炎癥風暴、低氧血癥以及本身合并的基礎疾病加重所致，因此須對受損的臟器進行支持治療。循環支持：有研究顯示，16.7%新冠肺炎患者可合并心律失常，7.2%有心肌酶學異常，10.5%的患者最終死于心血管疾病[19]。重癥患者常因容量不足、鎮痛鎮靜、心肌損傷及感染性因素導致休克，應給予積極液體復蘇、血管活性藥物及必要的抗感染治療，重癥超聲等無創手段有助于血流動力學監測[20]。腎臟支持：有研究顯示，COVID-19患者可出現蛋白尿、血肌酐（SCr）和尿素氮（BUN）升高。且死亡者SCr快速上升，比存活者更易超過正常范圍[7-8，19]，部分患者可出現急性腎損傷（AKI）。 AKI進展為2期則需考慮進行連續腎臟替代即CRRT治療。其他臟器的支持治療還涵蓋鎮痛鎮靜、營養支持、深靜脈血栓預防、凝血功能紊亂糾正等一系列重癥醫學治療技術與理念[15，21]。這提示任何危重癥疾病的治療都離不開重癥醫學的基本內涵，這也要求我們盡可能掌握危重患者治療的各項技術與理念，對器官功能實施最大程度的保護。

2 重癥/危重癥患者的救治考驗重癥醫學的廣度

2.1 要重視新冠肺炎的診斷 盡管重癥醫學醫生常常“沉浸”于臟器功能支持而有時“忽視”疾病的臨床診斷[22]，但任何疾病的治療都離不開診斷，對于此次新發的新冠肺炎尤為如此。從早期的“不明原因肺炎”到分離出嚴重急性呼吸系統綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)，再到影像學特點[23]、RTPCR、血清抗體檢測，一系列臨床問題的總結及關鍵技術的攻關研發，使得新冠肺炎的早期診斷成為可能，并為后續的治療贏得更多的時間，盡管仍缺乏針對SARS-CoV-2的特效抗病毒藥物，結合以往的研究及目前的循證證據，目前仍推薦利巴韋林、α-干擾素、磷酸氯喹、阿比多爾、瑞德西韋等抗病毒藥物[24，25]。相信隨著科學的進步，一定能找到針對新冠病毒的有效藥物。其次，要加強重癥患者的早期識別。在早期盡管投入大量資源，集中全國10%以上的重癥醫學醫護力量，特別是多支國家級救護力量，但新冠肺炎的死亡率仍較高，有小樣本研究顯示危重癥死亡率甚至可達61.5%[26]。即便如此，新冠肺炎的發展也符合一般疾病的發展規律，即其發生發展是一個連續的病理生理過程，罹患疾病后，往往需要一段時間才可能發展成器官功能障礙和衰竭。既往的研究顯示，新型冠狀病毒肺炎患者從發病到出現低氧血癥的中位時間為10d[7，27]，最短的為1d，最長的20d。關口前移、早期識別重癥與危重患者是國家對疫情防控工作的新要求，也是逆轉疾病進程、降低死亡率的重要方法。應密切觀察呼吸頻率、血氧飽和度、乳酸、淋巴細胞、C反應蛋白及肺部影像學等指標的變化以便盡早識別重癥患者[28]。

2.2 要加強會診質量，對會診患者病情進行仔細篩查甄別 完善會診制度，可以適當考慮與巡診相結合，即ICU醫師主動出擊，辨別普通病房的潛在重癥患者，及早監護、干預，避免病情惡化。再者，重癥評價體系的進一步細化。國家衛計委在2015版重癥醫學專業質量控制指標中第二項指標為急性生理與慢性健康評分APACHEII評分≥15分收治率，反映收治ICU患者的危重程度，并注明具有信息化自動收集能力的醫院建議直接提取APACHE II評分，并按照＜10分、10-15分、15-20分、20-25分、＞25分進行分層分析[29]。鑒于仍有部分醫院不具備自動收集的信息化系統，是否可以量化為APA CHEII評分≥15分、15-25分、＞25分三個層次并進行強制要求，一方面可以反映收治患者的危重程度，另一方面又能評價收治患者的及時程度。

2.3 要加強對重癥患者的分層管理 新冠肺炎患者臨床分型包括輕型、普通型、重型、危重型。分層管理可極大提高救治的成功率及提高醫療效率。同樣，重癥患者收入ICU病房后，根據臟器功能衰竭程度和數量以及急性生理與慢性健康評分APACHEII等指標，可將不同輕重程度、接受不同側重點治療的患者有條件的放置在同一病房，由不同年資、專長的醫護人員統一管理。如需密切監測呼吸功能的給予HFNC或NIV治療的患者可由有呼吸治療背景的醫護進行管理。

2.4 重視院感防控 嚴格按照國家衛建委醫療機構內新冠肺炎防控指南[30]，結合各援鄂醫療隊做法[31，32]，認真做好病房分區設置、院感培訓、醫院防護管理等各方面工作，確保醫務人員零感染目標。有研究顯示，“感控觀察員制度”能有效監控并實時糾正醫務人員不規范動作，有助于控制醫務人員發生院內感染的風險，值得借鑒[33]。另外，本次的新冠肺炎患者合并細菌感染的比例相對較低，進入ICU后是否需使用抗菌藥物應基于臨床診斷如社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺等[34]，減少繼發的二重感染甚至多重耐藥菌的感染發生。

2.5 要重視重癥患者的康復治療及出院后管理早期康復有助于減少并發癥，預防及改善功能障礙，降低致殘率和提高生活質量，避免或延緩向慢重癥的轉化[35]。給予抗重力體位、漸進性主被動活動等措施[36]，采用神經肌肉電刺激、外周肌力及呼吸肌阻力訓練等方法進行肌肉訓練[37]均有助于改善重癥患者的預后。出院后部分重癥患者可能存在一定程度的認知、精神和軀體功能障礙[38]，往往難以適應家庭和社會生活，國內少部分單位已開展重癥醫學科門診，可長期關注和隨訪重癥患者的臟器功能恢復、心理狀態及回歸社會家庭等情況，開具個性化處方，有助于提高重癥患者的生存質量。

面對此次新冠肺炎疫情，重癥醫學從規范救治、臟器功能支持、盡量降低重癥患者死亡率，到盡早識別重癥/危重癥傾向患者，及早干預，避免普通型患者向重型、重型向危重型的發展，乃至重癥患者的分層管理，出院后患者康復及隨訪，促使我們對重癥醫學的認識加深，也促使我們思考重癥醫學的明天。