MRI診斷胸部隱匿性肋骨骨折的分析

劉明海，方智鵬，羅寰棋

（江西省萬安縣人民醫院，萬安 343800）

隱匿性肋骨骨折 (occultribfracture，ORF)是指骨折的完整性或連續性已經中斷，常規X 線或CT檢查難以發現或模棱兩可的輕微骨折,需經過一段時間隨訪復查或其它影像學檢查方法如CT、MR和核醫學才能發現的骨折[1]，在臨床工作中如能盡早診斷ORF，將能避免患者多次重復 CT 檢查或奔波于多家醫院就診,降低患者的經濟負擔和射線輻射量,為工傷鑒定或司法鑒定提供及時準確的檢查結果[2]。 我院于 2018 年 1 月至 2020 年 1 月收治48 例胸部外傷的患者， 于傷后l0d 內行首次胸部多層螺旋 CT 三維重建未發現明確骨折或可疑但不能明確骨折者行胸部磁共振檢查,探討高場磁共振檢查在提高隱匿性肋骨骨折診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2018 年 1 月-2020 年 1 月因車禍、摔傷、被擊傷者臨床懷疑肋骨骨折患者，受傷10d 內行多層螺旋CT 三維重建兩名高年資主治醫師閱片未發現肋骨骨折或不能確定骨折患者，進行高場磁共振檢查，然后60d 內多層螺旋CT三維重建復查明確有肋骨骨折者納入分析， 共48例，其中男 36 例，女 12 例，年齡 30-60 歲。

1.2 檢查方法 使用 GE BrightSpeed16 排螺旋CT機掃描。 掃描參數：120kV，200mAs，層厚 7.55mm，準直器寬度 27.5mm，螺距 1.375：1，時間 0.8s。 患者仰臥，掃描范圍包括第1—12 肋骨，進行一次屏氣容積掃描， 將原始數據進行標準算法重建和骨算法重建，重建層厚0.625mm，重建間隔0.625mm。將重建的數據傳送至 AW4.2 工作站上進行后處理，結合軸位薄層圖像、多平面重建圖像及容積再現圖像，適時調整窗寬、窗位進行多方位、多角度細致地觀察。

使用聯影1.5T 高場磁共振UMR560， 胸部掃描，掃描采用SE 序列冠狀位T2w-ssfse（TR1400ms/TE10ms),橫斷位T2WI-Fs(TR4028ms/TE90ms),DWI(TR 3850ms/TE82ms),T1W(TR120ms/TE2.2ms)。

1.3 骨折的診斷標準 所有影像資料均由一名經驗豐富的主治醫師和一名高年資副主任醫師結合患者的臨床資料 、原始 CT 圖像 、16 排螺旋CT 圖像后處理技術（主要是VR、MIP）的所有圖像進行肋骨骨折的判斷。 隱匿性骨折的CT 診斷標準（病例1 a/b）：⑴肋骨內側或外側骨皮質內折，骨皮質完整；⑵肋骨骨皮質部分斷裂但裂隙較小無明顯錯位；⑶橫斷位圖像可疑皮質隆起或內折，但重建圖像未見異常，反折亦可。 肋骨骨折的磁共振判斷標準（病例2 a/b）：⑴T2 壓脂圖像和/或彌散成像顯示肋骨局部骨髓T2 壓脂或彌散高信號；⑵T1W 像見骨皮質連續性中斷；⑶肋骨骨髓水腫區鄰近軟組織水腫呈T2 壓脂高信號。 肋骨骨折的最終診斷：在第一次CT 顯示隱匿性骨折或磁共振提示骨折處，60 天內復查CT 顯示⑴局部肋骨增粗、骨皮質密度增高形成骨痂；⑵一側皮質斷裂、可見明確骨折線；⑶骨皮質斷裂并錯位。

2 結果

本組資料顯示首次行胸部多層螺旋CT 橫斷位聯合三維重建顯示30 例36 處隱匿性肋骨骨折患者中， 首次CT+1.5T 磁共振檢查確診病灶42 例47 處肋骨骨折，平均確診時間2.1d；首次+60d 內的復查行胸部多層螺旋CT 三維重建檢查診斷肋骨骨折36 例40 處。2 次CT+磁共振診斷肋骨骨折48 例 56 處。

3 討論

隨著社會的發展，機動車交通工具的普及，人們生活節奏的加快，急性胸部創傷也隨之增多，較為常見的如工傷、 車禍及打架斗毆等均可引起胸部各組織結構損傷。 法醫學鑒定肋骨骨折的依據主要依賴于影像檢查發現骨折并對骨折做出定位、定性、定量及骨折時間的準確判定[3]。

對于骨折非常明顯的完全性肋骨骨折， 一般的影像診斷較容易，但是對于輕微的ORF，影像診斷有時較難，這是許多醫生往往比較關注的問題。首次多層螺旋 CT 檢查 ORF 容易漏診、誤診。 由于ORF 常輕微，往往無明顯畸形、成角及錯位 ，其中誤診最常見的是誤將血管神經溝當成骨折線 ，或反之將骨折線誤為血管神經溝。 漏診的原因骨質初期骨皮質分離不明顯，局部水腫不明顯，未能顯示骨折線等。 診斷肋骨骨折常用的三維重建方法包括 VR、MPR、 CPR、最大密度投影（MIP）和表面遮蓋顯示（SSD）等。 根據文獻[4]報道,VR 對不完全性肋骨骨折的診斷率為66.7%-78.8%，MPR、CPR兩種重建方法的診斷率可接近或達到100% ,MIP和SSD 用于肋骨骨折診斷漏診率偏高。 本對照和觀察組在首次螺旋CT 三維重建診斷率偏低、可能在后處理大部分只是用來VR 及MIP 來觀察，使用 MPR、CPR 兩種重建方法較少有關。

1.5 T 高場磁共振T2W 像及彌散像對肋骨骨髓水腫、周圍軟組織水腫特別敏感、呈高信號，可以分別出受傷大致時間推斷、 判斷陳舊性或新鮮骨折或骨挫傷有參考意義[5]，在T1W 像可以觀察骨皮質連續性情況。 磁共振檢查肋骨骨折不足之處是不好判斷肋骨骨折準確位置， 這可以結合多層螺旋CT 三維重建彌補，另外就是磁共振費用相對貴些、檢查時間長些。 多層螺旋CT 三維重建聯合磁共振檢查隱匿性肋骨骨折有利于患者及時治療及法醫及時判斷，減少了醫療糾紛隱患。

2 種檢查方法數據匯總后比較時， 首次+60d內的復查行胸部多層螺旋CT 三維重建和首次行胸部多層螺旋CT 三維重建+1.5T 磁共振檢查診斷率、平均確診病灶時間比較差異有統計學意義，說明首次+60d 內的復查行胸部多層螺旋CT 三維重建在ORF 的診斷中漏診無法避免，其主要原因有：誤將血管神經溝當成骨折線， 圖像軟組織的分辨力底，對挫傷、周圍水腫不敏感。CT60d 內復查時間短骨痂少、 時間長塑形修復后均不利于判斷隱匿性骨折[6]。 優點就是檢查費用低，檢查時間短，噪音低； 首次行胸部多層螺旋CT 三維重建+1.5T 磁共振檢查可提高診斷率，縮短確診時間，其主要原因有：CT 三維重建具有高密度分辨力， 高空間分辨力，可對肋骨骨折進行準確位置。磁共振T2W 像及彌散像對肋骨骨髓水腫、 周圍軟組織水腫特別敏感、呈高信號影，可以分別出受傷大致時間推斷、判斷陳舊性或新鮮骨折或骨挫傷有參考意義，在T1W 像可以觀察骨皮質連續性情況。 缺點就是磁共振檢查時間長，檢查費用高，噪聲大。

本研究考慮到確診率及平均確診時間原因，未對研究對象進行2 種檢查方法的全面綜合比較，而是采用了分組數據匯總后的綜合比較,故研究結論的精確度存在一定缺陷。

綜上所述，多層螺旋CT（MSCT)后重建技術聯合高場磁共振對胸部隱匿性肋骨骨折診斷具有較好的互補性，可提高對隱匿性骨折的診斷，確診時間短，對不明確的肋骨骨折可提高診斷信心。 相比于首次+60d 內的復查行胸部多層螺旋CT 三維重建檢查，首次CT 結合磁共振檢查更適用于胸部隱匿性肋骨骨折的診斷， 對患者接受治療及法醫及時判斷有較多優勢。