2019冠狀病毒病患者出院前核酸檢測糞便標本陽性而肛拭子、咽拭子陰性1例報告

俞 龍，彭 偉，朱 丹

浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000 1呼吸內(nèi)科；2重癥醫(yī)學科

1 病例資料

患者男，18歲，學生，因“發(fā)熱1周”于2020年1月27日至當?shù)蒯t(yī)院發(fā)熱門診就診。1周前患者從武漢返回金華浦江后，自覺發(fā)熱，自測體溫37.6℃，感乏力，伴有輕度肌肉酸痛，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無咽痛。當?shù)蒯t(yī)院發(fā)熱門診檢驗結(jié)果：白細胞7.28×109/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比7.3%，血紅蛋白173 g/L，血小板270×109/L。當?shù)蒯t(yī)院胸部CT報告“未見明顯異常”。因發(fā)病前14 d內(nèi)有湖北省武漢地區(qū)居住史，當?shù)丶部赜枰孕滦凸跔畈《狙适米雍怂釞z測，結(jié)果為陽性，于2020年1月30日轉(zhuǎn)入我院隔離病房治療。

入院診斷新型冠狀病毒感染(輕型)，行飛沫隔離、接觸隔離、空氣隔離；并予以奧司他韋(達菲)膠囊75 mg口服，每日2次；洛匹那韋/利托那韋片(克力芝)2片口服，每12 h 1次；重組人干擾素α2b注射液5×106U霧化吸入，每12 h 1次。輔以奧美拉唑腸溶膠囊(金奧康)20 mg口服，1次/d；絡(luò)酸梭菌活菌片(米雅)1片口服，3次/d，維持腸道微生態(tài)平衡。入院第2天，患者無發(fā)熱，肌肉酸痛不明顯。檢驗結(jié)果：白細胞為5.66×109/L，中性粒細胞百分比42.7%，淋巴細胞百分比46.8%，淋巴細胞計數(shù)2.65×109/L，血紅蛋白161 g/L，血小板268×109/L，降鈣素原0.04 ng/ml。室溫不吸氧下血氣分析：pH 7.40，SaO299.5%，乳酸1.5 mmol/L，總膽紅素36.2μmol/L，尿酸390μmol/L，凝血酶原時間13.0 s。2020年1月31日胸部CT未見明顯異常。

2020年2月2日患者體溫正常3 d，呼吸道無明顯癥狀，復查新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陰性。2020年2月3日新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陰性。因有報道在某些確診患者糞便中檢測出新型冠狀病毒核酸陽性，因此浙江省衛(wèi)生健康委員會發(fā)函要求加強對出院患者評估，鑒于患者是否存在糞便排毒尚未明確，要求對出院患者進行糞便核酸檢測，當呼吸道及消化道樣本核酸檢測均為陰性時方可出院。因此我們于2020年2月4日復查新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陽性，2020年2月5日新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陽性。2020年2月5日因患者無糞便標本，我們選擇肛拭子標本，當天新型冠狀病毒肛拭子核酸檢測陰性。2020年2月6日復查胸部CT未見明顯異常。2020年2月6日、2月7日、2月8日新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陰性；2020年2月6日新型冠狀病毒糞便核酸檢測陽性，2020年2月7日新型冠狀病毒糞便核酸檢測陽性，2020年2月8日新型冠狀病毒糞便核酸檢測陽性，2020年2月9日新型冠狀病毒糞便核酸檢測陽性，2020年2月10日新型冠狀病毒糞便核酸檢測陰性；于2020年2月11日患者體溫正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯改善，影像學未及明顯異常，核酸檢測符合標準，予以解除隔離，治愈出院。

2 討論

冠狀病毒是一種普遍分布于人和哺乳類動物，歸屬于冠狀病毒科和冠狀病毒屬的具有外套膜的正鏈單股RNA病毒[1]，可以引起人類感染并流行。其中2002 - 2003年的嚴重呼吸道綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)以及2012年至今的中東呼吸道冠狀病毒(middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)的危害嚴重，影響較大[2-3]。至2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus-infected pneumonia，NCIP)是 一 種 由2019新型冠狀病毒感染導致的急性肺部炎癥，由湖北省武漢市開始陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。隨著疫情的蔓延，新型冠狀病毒肺炎早已不僅僅局限于武漢，我省各地區(qū)也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例，部分地區(qū)呈現(xiàn)暴發(fā)趨勢[4-10]，并且目前對新型冠狀病毒的認識未知和不確定遠遠多于已知。本文的患者符合流行病學史發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)的旅行史及居住史，發(fā)病時有發(fā)熱癥狀，發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常，呼吸道標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性，為新型冠狀病毒感染確診患者，其臨床分型為輕型。經(jīng)過診療方案積極治療后[11]，患者呼吸道癥狀及體溫很快恢復正常，其第1次連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1 d)后再次檢測呼吸道病原核酸檢測陽性，可能與很多因素相關(guān)，造成假陰性。在臨床工作中，可以適當增加采樣次數(shù)，從而降低假陰性率。該患者2月6日 - 2月8日連續(xù)3 d再次檢測呼吸道病原核酸陰性。但我們發(fā)現(xiàn)，從開始采集糞便標本進行病原核酸檢測，連續(xù)4 d陽性，于第5天時糞便病原核酸檢測陰性。該患者糞便標本病原核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性時間遠遠晚于呼吸道病原核酸檢測，其原因及機制不明確。同時我們發(fā)現(xiàn)該患者第1次因無糞便標本，故選擇肛拭子標本，其檢驗結(jié)果為陰性。對比后來使用糞便標準檢驗結(jié)果陽性，考慮肛拭子標本陽性率不如糞便。在我們病房其他患者中，也有類似發(fā)現(xiàn)，提示肛拭子標本假陰性率高于糞便標本核酸檢測。因此在臨床上除需關(guān)注呼吸道咽拭子檢測情況外，需額外關(guān)注糞便核酸檢測情況。