1例重癥新型冠狀病毒肺炎患者的護(hù)理體會(huì)

薛雅晉，劉 娜，陳素紅，梁金仙，邵艷玲

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)科ICU，北京 100039

新型冠狀病毒肺炎簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，其病原體是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒。現(xiàn)已證實(shí)是新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病的主要傳播途徑是呼吸道飛沫和密切接觸，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠環(huán)境下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。根據(jù)目前的流行病學(xué)調(diào)查，其潛伏期為1 ～ 14 d。發(fā)病一般表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難，低氧血癥。血常規(guī)正常或異常，白細(xì)胞正常或減低，淋巴細(xì)胞低，肺CT表現(xiàn)磨玻璃樣改變。現(xiàn)將我科收治的1例重癥新型冠狀病毒肺炎患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女性，68歲，因“發(fā)熱2 d余，呼吸困難1 d余”于2020年1月29日收入解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心內(nèi)科ICU。入院后體溫37.7℃，心率77/min，SPO250% ～ 60%，呼吸17次/min，患者無(wú)咳嗽，咳痰，有呼吸困難伴神志不清，貧血貌，眼瞼膜蒼白，呼喚偶能睜眼，瞳孔2 mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺聞及濕啰音，腹部飽滿，按壓無(wú)痛苦面容。緊急經(jīng)鼻氣管插管，模式：BIPAP，PC 12，PEEP 5，PS 8，Vtactual 350 ～ 450 ml，f/RR 8/12 ～ 18，F(xiàn)iO20.30，經(jīng)氣管吸痰為淡血性黏稠痰。查血化驗(yàn)結(jié)果提示：白細(xì)胞22×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92%，血紅蛋白52g/L，血小板91×109/L，凝血酶原活動(dòng)度44.7%，凝血酶原時(shí)間17.7 s，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.45×109/L，尿酸885μmol/L、尿素37.2 mmol/L，鉀3.0 mmol/L，D-D二聚體測(cè)定8.42 mg/L。血?dú)夥治觯篜aO240 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。尿量每日約200 ml。插管后行肺部CT檢查提示雙肺磨玻璃影，留取呼吸道分泌物新型冠狀病毒核酸檢查初篩陽(yáng)性，后經(jīng)海淀區(qū)疾病預(yù)防控制中心確診陽(yáng)性。入院后治療：美羅培南1 g，1次/8 h；萬(wàn)古霉素0.5 g，1次/d；洛匹那韋/利托那韋片2片，1次/d；蘭索拉唑30 mg，1次/d；人血白蛋白10 g，1次/d；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉40 g，1次/d；持續(xù)床旁血液凈化治療。經(jīng)10 d治療，患者呼吸功能改善，肺CT無(wú)明顯異常，PCT、CRP逐漸下降，支氣管檢查分泌物量減少。體溫正常3 d后，2020年2月7日、2月8日兩次深部痰新冠病毒核酸檢測(cè)陰性。2月10日病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU病房。

2 護(hù)理

2.1 機(jī)械通氣 1)新冠肺炎重癥患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫，血氧飽和度低的情況，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，必要時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧濃度；2)濕化器內(nèi)濕化液溫度在正常范圍內(nèi)，并觀察管道內(nèi)積水避免其阻塞通路或反流入患者氣道；3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者通氣指標(biāo)變化，出現(xiàn)呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)，應(yīng)查找報(bào)警原因，使各參數(shù)協(xié)調(diào)一致，避免人機(jī)對(duì)抗[1]；4)觀察呼吸機(jī)是否正常運(yùn)行，各種設(shè)置有無(wú)異常，保持管道緊密連接，各種導(dǎo)線，傳感線無(wú)松脫。

2.2 人工氣道 1)新型冠狀病毒性肺炎經(jīng)呼吸道飛沫傳播，傳統(tǒng)一次性吸痰管在每次吸痰過(guò)程中需要將人工氣道予呼吸機(jī)分離，中斷機(jī)械通氣并使患者氣道與大氣相通，增加了缺氧和感染的概率，需采用密閉式吸痰裝置系統(tǒng)，能有效地防止院感發(fā)生；2)為患者實(shí)施吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開(kāi)等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺的工作時(shí)，需佩戴正壓式頭套。

2.3 連續(xù)性血液凈化 1)觀察生命體征：患者在血液凈化治療期間，需專人負(fù)責(zé)，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、呼吸、血氧、體溫，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。新型冠狀病毒肺炎患者大多數(shù)體溫異常，也可通過(guò)血濾機(jī)調(diào)節(jié)置換液溫度，起到降溫或者保溫效果；2)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：嚴(yán)格按醫(yī)囑采取體外抗凝，密切觀察患者凝血情況；上機(jī)后1 h從濾器后靜脈抽取血?dú)鈽?biāo)記為“靜脈”，從患者外周動(dòng)脈抽取血?dú)鈽?biāo)記為“動(dòng)脈”，其后每4 h抽取1次，根據(jù)動(dòng)、靜脈血?dú)饨Y(jié)果嚴(yán)密監(jiān)測(cè)離子鈣和pH數(shù)值，調(diào)整ACD-A泵速；3)根據(jù)該患者每小時(shí)出入量做好脫水計(jì)劃，配合醫(yī)生達(dá)到出入量平衡。對(duì)接受連續(xù)性血液凈化治療患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能夠取得理想的效果，值得在臨床上推廣使用[2]。

2.4 心理護(hù)理 1)新型冠狀病毒肺炎患者需在負(fù)壓病房進(jìn)行救治，該病房相對(duì)“密閉”，且缺少家屬探視，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員“全副武裝”，可能使患者存在恐懼及孤獨(dú)感，應(yīng)多給予患者鼓勵(lì)和安慰，舒緩患者焦慮、恐懼情緒；2)呼吸機(jī)、血濾機(jī)、多功能重癥監(jiān)護(hù)儀可能存在各種情況報(bào)警，這種“交響曲”會(huì)造成患者擔(dān)憂、焦慮，我們需向患者做必要解釋，為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療進(jìn)展，使患者能夠積極主動(dòng)地配合我們的護(hù)理工作。

2.5 標(biāo)本采集 1)采集鼻咽拭子及痰標(biāo)本時(shí)采樣人員個(gè)人防護(hù)裝備要求：N95及以上防護(hù)口罩、連體防護(hù)服、雙層乳膠手套、防水靴套、正壓頭套可有效防止交叉感染；2)由于環(huán)境溫度及佩戴N95口罩的密閉性，會(huì)造成護(hù)目鏡起霧，佩戴多層防護(hù)手套易導(dǎo)致操作不便，護(hù)理人員需細(xì)心謹(jǐn)慎，謹(jǐn)防針刺傷發(fā)生；3)留取新冠肺炎患者標(biāo)本時(shí)需在采集管上標(biāo)明3個(gè)紅色感嘆號(hào)，并裝入雙層密封袋中，送至外走廊集中放置標(biāo)本處，隨即通知檢驗(yàn)科。