遠程醫學在新型冠狀病毒肺炎疫情防控和救治中的應用

張震江，杜 超，徐昊淼，彭 芳，常曉敏，張 坤，董天舒，張梅奎

解放軍總醫院 醫療保障中心遠程醫學科，北京 100853

2020年初，新型冠狀病毒肺炎疫情自湖北武漢向全國快速蔓延[1]，造成武漢及周邊重災區醫療資源嚴重不足，患者一床難求。截至2020年2月20日24時，全國累計確診病例54 965例(其中重癥病例11 633例)，累計死亡病例2 236例，累計報告確診病例75 465例，累計追蹤到密切接觸者606 037人，尚在醫學觀察的密切接觸者120 302人。為此黨中央先后多次從全國各地調配資源，大批醫務人員奔赴武漢等地，各地也與湖北各市縣結為幫帶關系，給予全面支援[2]。截至2月15日上午11時，軍地共計3萬余名醫務人員馳援武漢。由于疫情發生地醫療資源與能力分布不均，支援力量只能逐步到位，遠程會診和專家指導的需求凸顯。在此次新冠疫情防控和救治的戰役中，解放軍總醫院于1月21日起利用遠程會議系統組織各醫學中心和海南醫院召開抗擊疫情部署會議，遠程醫學科隨即進入待命狀態，隨時接診。同時利用遠程會診和遠程教育，在新冠肺炎重癥患者的診治及提高醫護人員防控意識和技術能力方面發揮了重要作用，凸顯了巨大的優勢和發展前景。

1 遠程醫學科在COVID-19疫情期間的遠程會診開展情況

解放軍總醫院遠程醫學科擁有全國最大規模的遠程會診預約平臺，目前在院本部共有15個會診間，服務器30臺，超過20臺高清遠程會診音視頻終端設備，可通過地面或衛星通訊網絡連接軍隊和地方1 300余個站點醫院，高峰期每日會診量達到60余例，全年會診量超過12 000例。疫情發生以后，遠程醫學科自1月21日開始進入待命狀態，每天安排工作人員24 h值班，疫情相關的7個科室專家備勤，面向全國31個省、直轄市及自治區的1 300余家遠程站點醫院，隨時準備接受會診。

2020年1月30日，西藏出現首例確診新冠肺炎患者，解放軍總醫院接到西藏自治區第三人民醫院的緊急求助，啟動遠程會診。經遠程醫學科會診前各項準備，醫院組織了第一醫學中心呼吸內科、重癥醫學科和第五醫學中心感染性疾病治療與研究中心的5名專家為患者進行遠程診療，協助西藏自治區第三人民醫院醫療救治組為患者進行詳盡的病情評估和治療指導。通過會診，總醫院專家建議定期檢測血氧飽和度并做相關檢查，定期復查胸部影像、血常規、血氣分析，暫不予激素干預并給出治療意見。經過近兩周的精心治療，患者的肺部CT顯示病灶明顯吸收，且間隔24 h以上的兩次核酸檢測均為陰性，無發熱等癥狀，符合國家衛生健康委第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》出院標準。2月11日下午，第一醫學中心呼吸內科專家再次通過遠程會診系統對患者進行遠程診療。通過對患者肺部影像進行判斷，專家們認為如果繼續好轉，結合24 h兩次咽拭子陰性，可以出院居家隔離觀察。2月12日，患者出院。

截至2020年2月20日，我院遠程醫學科開展COVID-19相關病例會診共計114次，會診申請分別來自29家站點醫院，解放軍總醫院呼吸、急救、重癥醫學、放射、心內、感控、臨檢等專業的10多名專家參與遠程會診。接到會診請求后，遠程醫學科會診管理工作人員經過下載病例資料、聯通調試音視頻設備等操作，5 min內即可連線進行會診。專家平均每次會診時間大約在30 min，復雜病例可達到45 min。會診中急重癥新冠患者出現多臟器累及如心力衰竭、心肌炎、消化道出血、急性腎損傷等，且部分患者有糖尿病、血液病、腎病等基礎病，增加了會診難度，多學科會診成為常態。經過專家會診及指導，申請方醫院的醫生為患者進行后續診療，效果良好。截至2月24日，接受會診的91例新冠肺炎患者中，有84例完成了有效隨訪，其中44例患者痊愈(52.38%)，28例有明顯好轉(33.33%)，8例死亡(9.52%)。

2 遠程診療方案及防控技術培訓情況

2020年1月21日，解放軍總醫院利用遠程會議組織各醫學中心和海南醫院醫務管理部門、急診科(含發熱門診)、呼吸科、重癥醫學科、檢驗科、放射科、兒科、傳染病科、感控科等重點科室出診醫師、護理骨干發布《關于組織新型冠狀病毒感染疫情防控技術遠程培訓的通知》，并陸續以遠程會議討論和遠程授課等形式向各中心、海南醫院及其他軍隊醫院開展疫情防控技術培訓。截至2月20日，共計面向全軍100余家單位2萬余名軍隊醫護人員進行了疫情防控技術遠程培訓。

培訓內容涵蓋新型冠狀病毒肺炎診療方案、臨床診療與防控要點、預防與控制以及醫務人員個人防護技能等多個方面。2020年1月23日，解放軍總醫院第五醫學中心主講《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，遠程醫學科同步錄制，并于24日、25日連續兩次進行錄播。1月27日由第五醫學中心開展《新型冠狀病毒感染臨床診治、防控技術和醫務人員個人防護技術技能示教》遠程培訓。1月28日，解放軍總醫院呼吸內科專家主講《新型冠狀病毒感染的肺炎有關臨床問題與探討》，重癥醫學科專家主講《新型冠狀病毒感染的肺炎治療與防控要點》。1月31日，解放軍總醫院疾病預防控制科專家主講《新型冠狀病毒感染肺炎的預防與控制》，介紹了新冠肺炎的發展特點和最新趨勢，并從疾病預防控制專業角度介紹了該病的預防及控制。2月20日，解放軍總醫院護理部與武漢火神山醫院、泰康同濟醫院(含光谷院區)連線，進行遠程肺部護理操作演示教學培訓。截至2月20日，累計開展新冠相關培訓授課9次，受眾2萬余名。

3 遠程醫學的優勢及應用前景

3.1 擺脫地域限制快速提供多學科專家醫療服務

利用遠程會診平臺，可以將后方醫院的專家迅速集結，利用衛星或地面通信鏈路向抗疫一線的醫護人員提供多學科的遠程醫療服務。此次疫情中，在武漢新建成的火神山醫院與北京解放軍總醫院的5G遠程會診平臺從搭建到調試通信僅用了72 h[3]。2020年2月9日，火神山醫院發出第一次會診申請，包括3例重癥新冠肺炎患者，病歷資料快速上傳之后，由解放軍總醫院重癥、呼吸、心內、感染等6個不同學科的專家組給出會診意見。2月14日，解放軍總醫院實現了北京(院本部、第五醫學中心)、武漢(武漢火神山醫院感染四科二病區、會議室)兩地四點5G遠程視頻通聯。這種多點方式能夠使異地的專家資源快速整合，急危重患者能夠獲得更好的醫療服務。

3.2 遠程救治模式降低醫護人員被傳染風險 對于通過經飛沫傳播與間接接觸傳播進行傳染的病患，減少近距離接觸可以有效降低醫護人員被傳染的風險[4]。通過遠程會診平臺，醫療專家可以在非傳染病醫院向傳染病醫院輸出醫療服務。在醫院內部，醫療專家也可以利用遠程平臺調閱患者診療記錄，向發熱門診、疑似病人隔離區等易傳染區域提供醫療服務，通過遠程音視頻技術指導醫護人員完成操作，給出診斷及治療意見。如果專家必須到達一線工作，那么即使在隔離區內，專家同樣可以通過遠程會診平臺向外輸出醫療服務，而不必離開管控區域。上述兩種模式可有效降低人員流動導致的醫患之間傳染風險。

3.3 疫情防控知識宣教培訓快速廣泛 利用遠程教育平臺，開展疫情防控知識的宣教和培訓，可以有效提升廣大醫護人員的防護意識，也可以為基層醫療機構的醫護人員提供疾病知識庫信息，提升其醫療診治水平。疫情出現后，解放軍總醫院率先對軍隊醫院開展相關教育及培訓。通過遠程教育和培訓，可以利用網絡迅速將疫情情況和防控要點進行宣講，為醫護人員做好自身防護及開展救治工作提供及時的信息。這種模式在2003年非典期間就已經被證明是切實有效的[5]。

3.4 遠程醫學的應用前景 此次疫情暴發之后，醫患供需出現了新的矛盾：一邊是患者生病但是不敢或不能到醫院就醫，一邊是醫生出診卻只有少量患者就診。不少醫院開展線上輕問診或遠程咨詢以解決上述矛盾，這標志著遠程醫學正在向互聯網醫療服務轉變。國家衛健委2019年9月資料顯示，全國三甲醫院均開展了遠程醫療服務，且覆蓋所有貧困縣縣醫院，正向鄉和村一級延伸[6]。解放軍總醫院的遠程站點也已經延伸至貧困區域、邊防哨所、海島等醫療資源匱乏的地區[7]。作為醫療資源下沉到基層的方式之一，遠程醫學將發揮重要作用。同時，借助5G和人工智能技術，遠程手術[8]、遠程超聲檢查[9-10]、遠程病理診斷[11]、遠程生命體征監測[12]等對實時性、大數據傳輸要求較高的遠程醫療服務模式也會獲得快速發展和推廣應用。