1例46，XX男性綜合征患者的遺傳學(xué)分析

方小武,溫曉君,柯玩娜，劉作強

中山市博愛醫(yī)院生殖遺傳醫(yī)學(xué)中心，廣東中山 528403

無精子癥所致的不育約占所有不育男性的10%～20%[1]。由無精子癥導(dǎo)致的男性不育中，遺傳因素占15%～20%[2]。克氏綜合征、染色體結(jié)構(gòu)異常和Y染色體微缺失(AZF)是導(dǎo)致男性無精子癥最常見的遺傳因素[3]。46，XX男性綜合征為具有男性表型(有內(nèi)生殖腺)，但染色體核型為46，XX的一種疾病[4]，該病相對罕見，相關(guān)文獻報道較少。本文報道了1例46，XX男性綜合征的遺傳學(xué)檢測結(jié)果，嘗試從遺傳學(xué)角度解析其不育的原因。

1 臨床資料及實驗室檢查結(jié)果

1.1臨床資料 患者，男，41歲，因婚后無避孕正常性生活1年未育來診。身高160 cm，體質(zhì)量48 kg，智力正常，陰莖發(fā)育正常，雙側(cè)睪丸體積小，各約5 mL，質(zhì)地中等。B超檢查示:雙側(cè)睪丸小，左側(cè)睪丸15 mm×7 mm×12 mm，右側(cè)睪丸18 mm×7 mm×12 mm。精液間隔1周檢測2次，結(jié)果均示無精子癥。精液中生精細胞檢測結(jié)果示：各級生精細胞缺失。血清性激素檢測結(jié)果示：卵泡刺激素(FSH)42.05 mIU/mL、黃體生成素(LH)19.54 mIU/mL，催乳素16.68 ng/mL，睪酮(T)1.68 ng/mL。根據(jù)患者體格檢查及精液情況，建議其行外周血染色體核型分析和AZF檢測。

1.2外周血染色體核型分析 抽取患者外周靜脈血2～3 mL于肝素抗凝管內(nèi)，從中取適量標(biāo)本接種于含有植物凝集素的培養(yǎng)基中，37 ℃培養(yǎng)約72 h后，秋水仙素處理，低滲，制片，胰酶處理，吉姆薩顯帶，顯微鏡下計數(shù)20個細胞核型，分析其中5個細胞核型。按《人類細胞遺傳學(xué)國際命名體制2016版》標(biāo)準(zhǔn)描述核型，結(jié)果為46，XX。

1.3AZF檢測 采用PCR-毛細管電泳法，試劑盒購自亞能生物技術(shù)(深圳)有限公司，按說明書進行操作。檢測AZF區(qū)域15個序列標(biāo)簽位點(STS)。其中AZFa區(qū)檢測SY82、SY84、SY86位點；AZFb區(qū)檢測SY124、SY127、SY128、SY133、SY134、SY143位點；AZFc區(qū)檢測SY152、SY239、SY242、SY254、SY255位點；AZFb/c區(qū)檢測SY145位點；8個需確證是否整段完全缺失的STS：AZFa區(qū)SY82、SY1064、SY1065、SY88位點，AZFb區(qū)SY105、SY121、SY1192、SY153位點。AZF檢測結(jié)果顯示，患者AZFa區(qū)3個位點全缺失，AZFb區(qū) 6個位點全缺失，AZFc區(qū)5個位點全缺失，AZFb/c區(qū)SY145位點缺失。

1.4SRY基因片段分析及SRY基因測序 提取標(biāo)本DNA，利用特異性引物分別擴增SRY基因和AF4內(nèi)參基因，經(jīng)過毛細管電泳判斷是否存在符合目標(biāo)片段大小的條帶，當(dāng)同時存在SRY基因的擴增產(chǎn)物(464 bp)和內(nèi)參基因的擴增產(chǎn)物(601 bp)時，表明受檢者存在SRY基因。如果受檢者存在SRY基因，隨后利用特異性引物對SRY基因進行擴增，采用毛細管電泳檢測擴增產(chǎn)物長度。如能擴增出SRY基因，則進行直接測序，與參考序列(NM-003140.1與NC-000024.9)進行比對。結(jié)果顯示，內(nèi)參基因陽性，SRY基因陽性，且經(jīng)測序未檢測出致病性變異。

1.5染色體微陣列檢測 采用Affymetrix公司生產(chǎn)的染色體微陣列檢測試劑盒及優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，使用CytoScan HD芯片進行全基因組掃描。整個分析過程嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行，包括DNA提取、酶切、連接、PCR擴增、PCR產(chǎn)物純化、片段化、標(biāo)記、雜交、掃描和結(jié)果分析等步驟。檢測儀器為Affymetrix GeneChip System 3000DX v.2基因芯片掃描系統(tǒng)，分析軟件為Affymetrix Chromosome Analysis Suite Software version4.0。染色體微陣列檢測結(jié)果顯示，標(biāo)本中存在2條X染色體，且chrYp11.31p11.2和chrYp11.2處各存在1個拷貝，Y染色體長臂缺失，chrXp22.33缺失656 kb。

2 討 論

46，XX男性綜合征是一種具有臨床異質(zhì)性的罕見疾病，其在新生男嬰中的發(fā)生率約為1/20 000[5]。依據(jù)外生殖器特征的不同，臨床上可將患者分為3大類，包括男性化表型、性別模糊和雌雄同體。兒童患者可因外生殖器異常就診，但多數(shù)患者在青春期前缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，常因發(fā)現(xiàn)性腺功能減退、男性乳房女性化或不育才就診。

本文中該患者社會性別男性，婚后性生活正常，因原發(fā)性不育就診。重要的陽性發(fā)現(xiàn)為身高偏矮(160 cm),雙側(cè)睪丸體積偏小(各約5 mL)，精液檢查顯示無精子癥，血清性激素檢測示FSH、LH升高，T偏低，表現(xiàn)為原發(fā)性睪丸生精功能障礙。外周血染色體核型分析為46，XX；AZF檢測顯示：AZFa、AZFb、AZFc、AZFb/c區(qū)位點全缺失；SRY基因陽性；染色體微陣列檢測顯示：Y染色體長臂缺失。男性化表型與女性核型的不一致性為臨床診斷46,XX男性綜合征的重要依據(jù)[6]。該患者SRY基因陽性，chrXp22.33缺失656 kb，說明SRY基因易位到X染色體的短臂上。SRY基因編碼性別決定區(qū)域Y蛋白，是人類性別決定的主要調(diào)控基因，其存在使胎兒具有雙向分化潛能的生殖脊向睪丸方向發(fā)展[7]。臨床上，約80%的46,XX男性綜合征由X染色體和Y染色體間的易位所致[8]，但也有部分患者SRY基因檢測陰性，說明尚存在其他基因參與了人類的性別決定[9]。

精子的發(fā)生和成熟是一個動態(tài)且持續(xù)的過程。SRY基因通過直接調(diào)控SOX9的表達啟動了一系列的基因網(wǎng)絡(luò)[10]。與男性精子發(fā)生密切相關(guān)的一系列基因(或功能模塊)主要存在于Y染色體長臂[11]，因此Y染色體長臂的缺失將導(dǎo)致無精子癥。