選擇性神經根阻滯在經皮椎間孔鏡技術治療多節段退行性腰椎管狹窄癥的定位診斷價值

徐江，郭團茂

(咸陽市中心醫院 1.急診醫學科，2.脊柱外科，陜西咸陽 712000)

對于多節段退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar stenosis，DLS)而言，針對責任節段予以精準、微創的PTED減壓手術，符合“精準外科”理念[1]，有利于老年患者早期康復。但部分患者由于病變節段多，且癥狀重而體征較少，在術前確定責任節段和手術減壓范圍方面，均有較大難度。筆者自2014年7月-2017年1月，對41例多節段DLS患者予以選擇性神經根阻滯技術進行責任節段的診斷定位，而后予以PTED手術，取得了滿意效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

41例中，男27例，女14例，年齡57-76歲，平均68.5歲；病程1-7年，平均3.1年。41例均有下肢間歇性跛行反復發作，30例伴有長期腰痛和下肢痛且逐漸加重，其中單側31例，雙側10例。術前X線及CT、MRI檢查提示，雙節段退變11例，三節段23例，四節段7例；上述患者均經詳細查體、結合影像學檢查，難以明確責任節段，遂行選擇性神經根阻滯技術予以診斷。

1.2 神經根阻滯技術

操作前，依據患者查體和影像學資料，確定可疑的椎間隙和受累神經根，并制定如下穿刺計劃：①首先阻滯最可疑的責任節段，若癥狀緩解>50%，則可確定；若緩解<50%，則再次選擇其他節段進行阻滯，直至明確。②若有2個以上可疑的責任節段，無法確定先后順序，則以“低節段為先、高節段為后”的順序施行阻滯術。

患者取俯臥位，保持腰椎前屈、胸腰兩側墊枕以增加椎間孔間隙。進行病變節段的椎間孔和椎間隙體表定位，1%利多卡因局部麻醉，將穿刺針與冠狀位呈25-30°角、軸位與椎間隙呈5-15°角進行穿刺。在C臂機透視引導下，將穿刺針經皮刺入椎間孔外緣上1/3處，抵達神經根并注意遠離椎管。予以1-2 ml的碘普羅胺造影劑行出口根造影定位，待顯影清晰、造影劑未進入椎管后，注入0.25%的羅哌卡因1-2 ml，透視可見造影劑有稀釋、神經根有沖刷影等特征。阻滯完畢后，囑患者行走并觀察其癥狀緩解情況，若緩解率在50%以上則可明確責任間隙；若緩解不佳，則擇期再次予以其他節段的神經根阻滯，直至明確受累節段為止。患者阻滯完畢后，一般在1-6 h后癥狀恢復。

對于責任間隙已明確者，予以常規PTED手術行微創減壓治療，暫不贅述。

1.3 療效評價

術前、術后3 d和隨訪12個月時，進行以下指標評價：(1)疼痛：采用VAS評分，共0-10分，分數越高則表示疼痛越劇烈。(2)療效：采用改良的MacNab標準[2]，優：患者癥狀完全消失，已回到正常工作和生活；良：患者仍有輕微的腰痛、下肢痛癥狀，但可堅持正常的生活和工作；可：患者癥狀有所減輕，但仍有活動受限，其正常工作和生活受到影響；差：其治療后無明顯改善，甚至癥狀加重；優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 數據分析

數據采用SPSS 20.0軟件進行處理，手術前后的VAS評分采用配對樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 責任節段定位情況

41例患者均未發生神經根損傷；其中31例經單次阻滯、另7例經2次阻滯后確認“責任間隙”：L3-4節段5例，L4-522例，L5-S111例。上述38例已確定責任節段的多節段DLS患者，均接受PTED手術。另有3例經多次阻滯后，癥狀減輕均在50%以下，無法確定手術平面神經根，遂放棄手術治療。

2.2 PTED手術療效

38例患者均順利完成手術，手術時間為61-98 min，平均73.5 min；其中1例術后出現L4神經根損傷，予以口服甲鈷胺治療1個月后好轉。術后隨訪12個月以上，無失訪者。術前VAS評分(7.6±1.3)分，術后3 d已降至(1.9±0.4)分，術后12個月(1.3±0.5)分，手術前后差異有統計學意義(P<0.05)。術后12個月時，依據改良MacNab標準進行療效評價：38例中，優32例，良6例，總優良率100%。

3 討論

近年來，隨著“精準外科”理念在臨床的推行，以“最小的創傷取得最佳療效”是脊柱外科的努力方向[3]。對于多節段DLS患者而言，若盲目地參照影像學所示的“狹窄”結果，針對所有狹窄節段均予以手術減壓，無疑增加了手術難度和創傷性，甚至影響腰椎穩定性。對于癥狀重而體征少、病變節段多的DLS患者，予以術前責任節段的定位診斷尤為必要。

神經根阻滯技術兼具診斷和治療的作用，其中以治療為目的的神經根阻滯術在神經根性痛中應用廣泛[4]，但其療效存在爭議，目前認為短期療效較好，尚不能避免手術[5]。而選擇性神經根阻滯術應用于診斷目的，首見于1971年MacNab的臨床報道，其通過X線引導下對神經根走行情況予以造影，并注射利多卡因進行阻滯麻醉，使之與椎旁阻滯相區別，成為一種獨立的診斷方法。國內段小鋒等[6]對71例術前不能準確定位的多節段腰椎退行性疾病予以選擇性神經根阻滯術明確責任間隙，術后優良率達到92.9%。但目前，關于該技術在PTED手術治療多節段DLS的術前診斷應用，尚少見報道。

本研究中，對擬行PTED手術的41例多節段DLS患者均予以術前選擇性神經根阻滯進行定位診斷，最終有3例經多次阻滯均未確定責任節段，遂放棄手術；另31例經單次阻滯、7例經2次阻滯后確認“責任間隙”，經PTED手術后，VAS評分均獲得顯著降低(P<0.05)，且優良率達到了100%，確保了PTED手術的良好預后。但神經根阻滯技術并不適用于所有的腰椎退行性病變患者，其適應證有：①不典型腰腿痛患者；②其影像學表現與癥狀、體征不吻合；③經MRI或肌電圖等檢查，結果不能確定者；④患者有神經根分叉或聯合變異等患者。在實際操作中應注意：①阻滯順序：術前應結合體格檢查、影像學檢查確定最可疑的節段進行阻滯；若存在多個可疑節段，且不能確定先后順序，則應以低節段向高節段注射為宜。若反之，在上位神經根阻滯時，可能同時對下位行走神經根也產生阻滯效果，從而造成偏差。②該技術操作需要術者具備一定的經驗，要準確判斷神經根管出口位置，盡量避免對行走根和出口根同時顯影，以免影響責任神經根的準確判斷。③用于診斷的阻滯藥物應盡可能減少，單獨作用于神經根即可，若注入過多，藥物擴散到硬膜外間隙，甚至可導致硬膜外與神經根同時阻滯，增加了定位難度。