TIPS手術：解肝硬化患者之憂

陳路寧

44歲的張先生是一位乙肝肝硬化患者，曾于10余年前因脾大、脾功能亢進，接受脾臟切除術，術后多次并發食管胃底靜脈曲張破裂出血。近期又因上消化道大出血并發下肢深靜脈血栓入院治療。在經過嚴謹的術前病例會診討論后，醫院專家為其實施了經頸靜脈肝內門腔靜脈內支架分流術（簡稱TIPS手術）。術后3天，張先生多項檢查狀況良好，沒出現肝性腦病等并發癥。

我國是肝硬化大國，嘔血或解黑便以及腹水是肝硬化失代償期導致門靜脈高壓最常見的并發癥。藥物、內鏡下套扎或硬化治療只是姑息性降低門靜脈壓力的方法，外科分流手術能有效降低門靜脈壓力，但存在死亡率高（約25%）、并發癥多等缺憾。目前，最有效的降低門靜脈壓力的方法就是TIPS手術。那么，TIPS手術究竟一種怎樣的手術？它的適應證有哪些？又有什么優點呢？我們一起來了解一下。

經頸肝內門體分流術，主要是利用介入設備，根據外科分流術原理，在經頸靜脈入路插管到達肝靜脈之后，穿刺肝實質，到達內門靜脈分支，并將能夠擴張的金屬支架直接植入所建立的肝內門和下腔靜脈的分流道，降低肝外門靜脈系的壓力，最終達到治療疾病，預防腹水與胃、食道靜脈曲張導致的破裂出血等目的。相較于外科傳統手術，TIPS手術屬于介入手術微創治療，該手術只需要一個5毫米左右的小切口，具有創傷小、恢復快、并發癥少、可重復操作等優點。尤其是近年覆膜支架的應用，大大降低了通道狹窄的發生率，使患者長期獲益成為可能，提高了患者遠期生活質量。

TIPS手術主要適用于上消化道出血與門脈高壓等癥狀，如：門靜脈高壓癥，伴隨胃食管靜脈曲張破裂，含有急性出血，可利用TIPS控制靜脈高壓與出血情況；反復發作的靜脈曲張破裂出血，內科治療無效，可采用TIPS進行治療；門靜脈高壓疾病導致的腹水，腹水作為頑固性疾病，普通方式很難制止，采用TIPS方式治療能夠有效控制；在肝移植前夕，可通過TIPS過渡性治療。

該類手術為業內公認的高難度介入手術，為保障手術能夠順利完成，術前準備工作不可或缺。首先，應做好血常規、尿常規、凝血酶原時間、出血與凝血時間等的化驗工作，并檢測患者肝、腎功能，做好電解質、血糖、CO2CP、血氨等的檢驗工作。其次，應利用內窺鏡或對上消化道行造影檢查，以掌握患者胃食管的靜脈曲張程度，將影響手術順利進行的隱患排除。再次，通過二維與彩色多普勒，掌握患者肝、脾、門、下腔等處的靜脈情況，血流速度與方向，門脈的峰值流速，側支的循環狀況等。最后，利用螺旋CT或者MRI，掌握患者肝和門靜脈的解剖關系、毗鄰關系。所有狀況了解完畢，方可開展TIPS手術，以此提高手術的成功率。

目前，很多肝硬化患者就診會首先去消化科或肝膽外科，大部分病患是在反復出血后才被推薦到介入科或血管科就診，選擇做TIPS手術，這也使得手術難度更大。因此，在這里提醒廣大患者，不一定要等到中末期才接受TIPS手術，如果手術時間能夠適當前移，那么既能保證生活質量、延長生存期，還能改善肝功能，這是個很好的方法。

但不是所有的肝硬化患者都適合TIPS手術，有下列任一情況的患者，都是手術的絕對禁忌證：充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全；難以控制的全身感染或炎癥；ChildPugh評分（是一種臨床上常用的用以對肝硬化患者的肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準）>13分或者終末期肝病評分>18分；重度肺動脈高壓；嚴重腎功能不全；快速進展的肝衰竭；肝臟彌漫性惡性腫瘤；對造影劑過敏。