rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓對(duì)急性缺血性腦卒中治療效果及近期預(yù)后的影響

艾克拜爾·加馬力，高 偉

缺血性腦卒中為常見腦血管病，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，致殘率與病死率也較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康[1]。本病治療的關(guān)鍵在于及時(shí)有效疏通堵塞血管、恢復(fù)其血流灌注及挽救缺血半暗帶區(qū)，而溶栓治療是恢復(fù)責(zé)任血管血流灌注的有效方法。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是目前動(dòng)脈溶栓的常用藥物，能有效溶解血栓，有利于恢復(fù)患者神經(jīng)功能[2]。但有學(xué)者指出動(dòng)脈溶栓具有溶栓時(shí)間長(zhǎng)、易發(fā)生缺血再灌注損傷、不能完全改善腦血流高凝狀態(tài)等缺點(diǎn)[3]。因此尋找本病更佳的介入治療方案成為目前臨床研究的焦點(diǎn)。支架取栓是近年發(fā)展起來的治療本病的又一常用介入手段，作用機(jī)制是通過機(jī)械支架支撐責(zé)任血管同時(shí)取出血栓，迅速再通閉塞動(dòng)脈，并可續(xù)而使用溶栓劑進(jìn)一步溶解剩余微小血栓改善責(zé)任血管的血流灌注，提高血管再通率[4]?；诖耍狙芯恐荚谟^察rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療急性缺血性腦卒中的效果及對(duì)近期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象與分組 選取2017年8月—2018年11月我院收治的急性缺血性腦卒中97例，其中男56例，女41例；年齡47～72(62.03±10.13)歲；責(zé)任血管：大腦中動(dòng)脈48例，大腦中動(dòng)脈分支34例，頸內(nèi)動(dòng)脈15例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，糖尿病12例，冠心病5例。所有患者根據(jù)治療方法的不同分為研究組49例和對(duì)照組48例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)診斷；②年齡≥40歲且<80歲，性別不限；③初次發(fā)病且發(fā)病時(shí)間≤6 h；④具有動(dòng)脈溶栓及支架取栓適應(yīng)證；⑤患者及家屬知情同意；⑥臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾??；②有顱內(nèi)出血史或出血傾向；③有腦梗死或心肌梗死史；④有支架取栓禁忌證；⑤嚴(yán)重昏迷或有腦卒中后遺癥；⑥嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；⑦臨床資料欠缺。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前處理：兩組均予糾正水電解質(zhì)紊亂、控制血壓、降糖等對(duì)癥支持治療。

1.3.2對(duì)照組：患者取平臥位，采用1.0%利多卡因10 ml行局部麻醉。使用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘，采用5 F導(dǎo)管超選擇頸總、頸內(nèi)及椎動(dòng)脈，實(shí)施全腦血管造影，明確腦動(dòng)脈血栓、側(cè)支循環(huán)建立、血管閉塞程度和范圍等情況。利用微導(dǎo)絲將Tracess微導(dǎo)絲頭端送至動(dòng)脈病灶處，以1 mg/min的速度緩慢推注rt-PA(德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)S20110051)，最大劑量25 mg，再次造影觀察血管開通情況。操作完成后取出導(dǎo)管，并包扎穿刺口。

1.3.3研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合支架取栓治療。支架取栓方法：采用1.0%利多卡因10 ml行局部麻醉，麻醉成功后應(yīng)用Seldinger穿刺法于股動(dòng)脈穿刺，并置入6 F動(dòng)脈鞘，透視下引入6 F導(dǎo)引導(dǎo)管至病變動(dòng)脈近心端，導(dǎo)絲引導(dǎo)5 F Navien導(dǎo)管置于閉塞病變血管近端。后以Tracess微導(dǎo)絲越過閉塞動(dòng)脈段配合Rebar27微導(dǎo)管通過閉塞段血管到達(dá)閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲后即刻造影明確Rebar27微導(dǎo)管在血管真腔內(nèi)，引入Solitaire AB支架至血管閉塞處，釋放Solitaire AB支架完全覆蓋閉塞血管段，靜置3～5 min后，負(fù)壓抽吸5 F Navien導(dǎo)管，同時(shí)回撤Solitaire AB支架后即刻行數(shù)字減影血管造影，觀察閉塞血管遠(yuǎn)端血流恢復(fù)滿意后停止取栓。再次造影根據(jù)血管再通情況行rt-PA溶栓治療，方法同對(duì)照組。操作完成后取出導(dǎo)管，并包扎穿刺口。

1.3.4術(shù)后處理：兩組術(shù)后常規(guī)予氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：術(shù)后1個(gè)月比較兩組療效。痊愈：言語障礙、偏癱等癥狀基本消失，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale， NIHSS)評(píng)分減少>90%，血管完全再通；顯效：言語障礙、偏癱等癥狀顯著改善，NIHSS評(píng)分減少46%～90%，血管再通率≥80%；有效：言語障礙、偏癱等癥狀有所緩解，NIHSS評(píng)分減少18%～45%，血管再通率50%～79%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重[6]。以痊愈、顯效、有效計(jì)算總有效率。

1.4.2血管再通率：治療后1個(gè)月造影觀察兩組TIMI血流分級(jí)，評(píng)價(jià)血管再通情況。血管閉塞，無血流灌注為0級(jí)；可部分通過對(duì)比劑，但不能完全充盈遠(yuǎn)端血管為1級(jí)；可完全充盈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但速度較為延緩為2級(jí)；可完全、迅速充盈血管，速度正常為3級(jí)。其中0級(jí)、1級(jí)為血管不通，2級(jí)為血管部分再通，3級(jí)為血管完全再通[7]。再通率以完全再通與部分再通計(jì)算。

1.4.3神經(jīng)功能：治療前、治療后1個(gè)月比較兩組NIHSS評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。NIHSS量表包括意識(shí)、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及忽視10個(gè)維度，滿分100分，總評(píng)分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[8]。

1.4.4日常生活能力：治療前、治療后1個(gè)月比較兩組日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)評(píng)分評(píng)估患者日常生活能力恢復(fù)情況。ADL量表包括進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓10個(gè)維度，滿分100分，分值越高表示日常生活能力越好[9]。

1.4.5治療期間不良反應(yīng)：術(shù)后隨訪1個(gè)月，觀察記錄兩組顱內(nèi)出血、尿路出血、消化道出血、皮膚黏膜淤斑等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組一般資料比較

注：對(duì)照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動(dòng)脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

2.2兩組療效比較 研究組總有效率為87.76%顯著高于對(duì)照組的68.75%(χ2=5.163，P=0.023)，見表2。

表2 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組療效比較[例(%)]

注：對(duì)照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動(dòng)脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

2.3兩組血管再通率比較 研究組血管再通率為85.71%顯著高于對(duì)照組的66.67%(χ2=4.863，P=0.027)，見表3。

表3 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組血管再通率比較[例(%)]

注：對(duì)照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動(dòng)脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

2.4兩組治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療前兩組NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個(gè)月兩組NIHSS評(píng)分顯著低于治療前，且研究組NIHSS評(píng)分降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分比較±s，分)

注：對(duì)照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動(dòng)脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

2.5兩組治療前后ADL評(píng)分比較 治療前兩組ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個(gè)月兩組ADL評(píng)分均顯著高于治療前，且研究組ADL評(píng)分升高程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，見表5。

表5 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組治療前后日常生活能力量表評(píng)分比較±s，分)

注：對(duì)照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動(dòng)脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

2.6治療期間不良反應(yīng) 兩組治療期間均未出現(xiàn)死亡病例。兩組治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.105，P=0.746)。見表6。

3 討論

近年來急性缺血性腦卒中發(fā)病率逐年升高并有年輕化趨勢(shì)，該病致殘率、病死率較高，對(duì)患者生活質(zhì)量及生命健康有較大影響。本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)為顱內(nèi)動(dòng)脈血栓栓塞或血栓形成、血管管腔閉塞，使腦組織血流中斷導(dǎo)致機(jī)體缺血缺氧，如閉塞血管內(nèi)血流灌注未及時(shí)恢復(fù)便會(huì)導(dǎo)致不可逆性神經(jīng)損傷[10]。因此早期及時(shí)清除血栓，疏通閉塞血管，恢復(fù)血流灌注是本病治療的重點(diǎn)。

表6 不同方法治療的急性缺血性腦卒中兩組治療期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

注：對(duì)照組為給予重組組織型纖溶酶原激活劑動(dòng)脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者組，研究組為在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合支架取栓治療的急性缺血性腦卒中患者組

rt-PA主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞生成，能與血栓表面纖維蛋白選擇性結(jié)合形成復(fù)合物，經(jīng)與纖維溶酶原相互作用發(fā)揮溶解血栓作用[11]。rt-PA動(dòng)脈溶栓治療的優(yōu)勢(shì)在于明確閉塞血管及側(cè)支循環(huán)形成情況后可經(jīng)微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管直接給藥，維持病變部位藥物濃度，提高血管再通率[12]。但有學(xué)者指出動(dòng)脈溶栓具有溶栓時(shí)間長(zhǎng)、易發(fā)生缺血再灌注損傷、不能完全改善腦血流高凝狀態(tài)等缺點(diǎn)[3]。因此尋找本病更佳的介入治療方案成為目前臨床研究的焦點(diǎn)。

支架取栓可支撐病變血管，防止血管壁塌陷，保持血流通暢，還能有效恢復(fù)病灶區(qū)血供，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。有學(xué)者指出，在支架取栓基礎(chǔ)上行rt-PA動(dòng)脈溶栓，可清除支架無法進(jìn)入的微小血管內(nèi)血栓從而發(fā)揮更佳的溶栓效果，并可進(jìn)一步增加病變段血流灌注[13]。陳玉輝等[14]研究表明，rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓能有效提高急性缺血性腦卒中患者臨床療效，提高血管再通率。本結(jié)果顯示：研究組總有效率及血管再通率均顯著高于對(duì)照組，提示rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療急性缺血性腦卒中，臨床效果及血管再通率獲得極大提升。

本研究對(duì)兩組進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪，比較兩組治療前及治療后1個(gè)月時(shí)NIHSS、ADL評(píng)分變化，評(píng)估rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓對(duì)急性缺血性腦卒中患者短期預(yù)后的影響。袁山旗等[15]研究表明，rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療老年急性腦梗死，可有效改善其神經(jīng)功能及日常生活能力。本結(jié)果顯示：治療后1個(gè)月兩組NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前，且研究組NIHSS評(píng)分降低程度顯著大于對(duì)照組；治療后1個(gè)月兩組ADL評(píng)分均顯著高于治療前，且研究組ADL評(píng)分升高程度顯著大于對(duì)照組。提示rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療急性缺血性腦卒中，患者神經(jīng)功能及日常生活能力得到極大提高，有效改善了患者預(yù)后，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。本研究還對(duì)治療安全性進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示兩組治療期間均未出現(xiàn)死亡病例，兩組治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療急性缺血性腦卒中，并未增加治療期間不良發(fā)生的發(fā)生，治療安全性良好。

綜上，rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓能有效提高急性缺血性腦卒中患者的臨床治療效果，極大提升血管再通率，改善近期預(yù)后，且治療安全性良好。