顱腦損傷合并低鈉血癥患者血鈉水平與顱腦損傷類型、程度及預后的相關性研究

王振興，陳志永，劉 爽

顱腦損傷是一種常見的神經外科疾病，具有較高的致殘率和致死率。隨著我國經濟的發展，交通事故、高處墜落傷及運動傷的逐年增多，顱腦損傷發生率也呈逐年升高趨勢。低鈉血癥是顱腦損傷后的一種常見并發癥，常見于硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內出血、蛛網膜下腔出血及彌漫性軸索損傷等損傷類型[1]，已成為影響重型顱腦損傷預后的獨立危險因素[2]。顱腦損傷后低鈉血癥主要分為抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH)和腦性鹽耗綜合征(cerebral salt-waste syndrome, CSWS)，二者均有低鈉血癥、頭暈、嘔吐及意識障礙等表現，但前者血容量增多伴中心靜脈壓升高，后者以血容量不足、中心靜脈壓降低為特點[3]。李海蒙等[1]通過臨床研究發現，在41例血鈉異常的顱腦損傷患者中，有23例(56.1%)出現低鈉血癥，有18例(43.9%)出現高鈉血癥。有學者認為，重度顱腦損傷后發生低鈉血癥患者的預后較血鈉正常者要差，但明顯優于高鈉血癥患者[4-5]。目前國內外對于顱腦損傷合并低鈉血癥患者血鈉水平與顱腦損傷類型、程度及預后相關性的報道較少且結論不一。為此，本研究納入我院2014年1月—2016年12月收治的300例顱腦損傷伴低鈉血癥患者，根據血鈉降低程度進行分組，進而觀察血鈉水平與顱腦損傷類型、程度及預后的關系，現報告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準 納入標準：①有典型外傷史，傷后出現不同程度的意識障礙及神經功能損傷；②經頭顱CT或MRI檢查證實顱腦損傷診斷[6]；③格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score， GCS)3～15分；④患者依從性好，能夠完成臨床隨訪；⑤臨床資料完整。排除標準：①心、肝、腎功能不全者；②有代謝性疾病史者；③口服影響血鈉水平藥物者；④口服利尿劑者；⑤臨床資料欠缺者。

1.2對象及分組 300例顱腦損傷伴低鈉血癥患者均獲得超過1年的臨床隨訪,其中男183例，女117例；年齡17～53(36.12±5.27)歲。根據血鈉降低程度將所有患者分為3組：A組(輕度低鈉組)：187例，其中男114例，女73例；年齡24～52(43.5±10.6)歲；血鈉濃度130～135 mmol/L。B組(中度低鈉組)：74例，男45例，女29例；年齡17～53(42.7±10.1)歲；血鈉濃度120～130 mmol/L。C組(重度低鈉組)：39例，男24例，女15例；年齡27～50(44.3±11.2)歲；血鈉濃度<120 mmol/L。3組在性別、年齡、受傷至就診時間等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會審批同意進行。

1.3治療方法 所有患者入院后8 h內行頭顱CT或MRI檢查明確損傷部位和類型。依據出血部位(硬膜外、硬膜下、蛛網膜下腔、腦內)及出血量來制定治療方案。所有患者入院后給予降顱壓、保護腦細胞及營養神經等藥物治療，維持電解質及酸堿平衡，對需要手術者視病情行鉆孔血腫引流、小骨窗顯微血腫清除術[7]或大骨瓣開顱血腫清除術[8]。糾正低鈉：補鈉量(mmol/L)=[142 mmol/L-血鈉值(mmol/L)]×體質量(kg)×0.6(女性為0.5),17 mmol/L Na+=1 g NaCl，當日補充1/2量+正常日需量4.5 g，輕度或中度缺鈉患者按常規補鈉；重度缺鈉者(≤120 mmol/L)，一般先補充3%～5%高滲鹽水500 ml，待血鈉濃度升高后再給予0.9%氯化鈉注射液補足余量。定期復查電解質，及時調整劑量，密切監測患者生命體征及各項指標變化情況。

表1 顱腦損傷合并低鈉血癥3組患者入院時一般資料比較

注：A、B、C組分別為血鈉濃度130～135 mmol/L、120～130 mmol/L、<120 mmol/L的顱腦損傷患者組

1.4評價指標 ①通過GCS量表評價3組入院時顱腦損傷程度，GCS量表由運動、語言及睜眼3方面構成，總分3～15分，分值越低說明病情越嚴重，預后越差[9]。②比較3組治療后1個月和6個月時格拉斯哥預后量表(glasgow outcome scale, GOS)評分。GOS量表判定標準：5分，患者完全恢復，無神經功能障礙；4分，患者基本康復，有輕微神經功能障礙，但可正常生活；3分，患者遺留中度殘疾，生活基本能夠自理；2分，重度殘疾，生活完全不能自理；1分，患者死亡[7]。③觀察并比較3組治療前和治療后1個月、6個月Barthel指數(barthel index, BI)[10]變化情況。

2 結果

2.1損傷類型與低鈉程度關系分析 在顱腦損傷類型方面，A組患者蛛網膜下腔出血及硬膜外血腫發生率較高；B組患者蛛網膜下腔出血及硬膜下血腫發生率較高；C組患者硬膜外血腫及硬膜下血腫發生率較高。3組患者在損傷類型上比較差異無統計學意義(χ2=0.680，P=0.712)，見表2。提示顱腦損傷合并低鈉血癥患者損傷類型與低鈉程度無相關性。

表2 不同血鈉水平的顱腦損傷合并低鈉血癥3組患者損傷類型與低鈉程度的關系[例(%)]

注：A、B、C組分別為血鈉濃度130～135 mmol/L、120～130 mmol/L、<120 mmol/L的顱腦損傷患者組

2.23組患者GCS評分及GOS評分比較 由A組到C組，隨著血鈉值的降低，患者GCS評分呈逐步降低趨勢，整體及各組間比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。治療后1個月、6個月時，3組患者GOS評分隨著血鈉值的降低而降低，整體及各組間比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；與治療后1個月時比較，治療6個月時A、B組GOS評分均升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，但C組治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同血鈉水平的顱腦損傷合并低鈉血癥3組GCS評分及GOS評分比較±s，分)

注：A、B、C組分別為血鈉濃度130～135 mmol/L、120～130 mmol/L、<120 mmol/L的顱腦損傷患者組；GCS為格拉斯哥昏迷評分，GOS為格拉斯哥預后量表；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05；與同組治療后1個月時比較，eP<0.05

2.33組患者治療前后BI比較 治療前3組患者BI比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后1個月、6個月3組患者BI比較差異均有統計學意義(P<0.01)。治療后3組BI均顯著升高，且同一時間點C組0.05)。見表4。

表4 不同血鈉水平的顱腦損傷合并低鈉血癥3組Barthel指數比較±s)

注：A、B、C組分別為血鈉濃度130～135 mmol/L、120～130 mmol/L、<120 mmol/L的顱腦損傷患者組；與同組治療前比較，aP<0.05;與A組同時間點比較，cP<0.05;與B組同時間點比較，eP<0.05

3 討論

顱腦損傷后機體出現不同程度的應激反應，在原發性損傷及繼發病理性改變的影響下，體內水及電解質多呈紊亂狀態，其中以鈉代謝紊亂最為常見[1,3-5]。文獻報道，有33%的外傷性顱腦損傷患者會發生低鈉血癥，發生原因主要包括醫源性因素(從食物中攝入不足或脫水利尿藥物導致)和非醫源性因素(SIADH和CSWS)[11]。國內外學者根據顱腦損傷后血鈉值變化情況，將患者分為正常組、低鈉組及高鈉組，對比發現3組患者入院時GCS評分依次降低，高鈉組不僅病死率最高，而且血鈉濃度越高其預后就越差[12-13]。

高血鈉所引起的高病死率及預后差已獲得專家學者們的共識，而不同程度低鈉血癥與顱腦損傷程度及預后的相關性尚不明確，為此筆者將獲得完整隨訪且血鈉降低程度不同的300例患者進行分組，觀察顱腦損傷伴低鈉血癥患者血鈉水平與顱腦損傷類型、程度及預后的關系。本研究發現，隨著血鈉值的降低，患者GCS評分呈逐步降低趨勢，且在經過合理方案治療1個月后，GOS評分隨著血鈉值的降低而降低，且C組GOS評分治療6個月時與治療1個月時并無明顯改善。此外，治療后1個月、6個月3組患者BI比較差異均有統計學意義；治療后3組BI均顯著升高，且同一時間點C組

在本研究中，雖然每組患者的顱腦損傷類型所占比例略有不相同，但是3組患者顱腦損傷類型比較差異并無統計學意義。史保中等[14]發現，是否合并低鈉血癥與創傷性腦損傷患者年齡、性別、腦損傷類型及是否行開顱手術無關，但與GCS評分、是否合并腦水腫及顱底骨折關系密切，且顱腦損傷越重的患者低鈉血癥發生率越高。譚超[15]則認為，顱腦損傷程度、腦室出血、腦水腫及顱底骨折是誘發顱腦損傷后低鈉血癥的危險因素。由此看出，顱腦損傷伴低鈉血癥患者血鈉水平與顱腦損傷類型無明顯相關性，但損傷的嚴重程度與血鈉降低值關系密切。顱腦損傷越重，越容易導致下丘腦滲透壓感受器損傷，進而使其對血漿滲透壓的敏感性下降，下丘腦分泌血管升壓素失控，最終導致水潴留產生低鈉血癥[16-17]。此外，顱腦損傷若累及腺垂體，可導致其分泌的促腎上腺皮質激素減少或不足，導致醛固酮缺乏，腎小管排鉀和保鈉作用降低，排鈉增多引發低鈉血癥[18]。

綜上所述，顱腦損傷合并低鈉血癥患者血鈉水平與顱腦損傷類型無關，與顱腦損傷程度存在密切聯系，血鈉值越低其顱腦損傷程度越重，且治療后臨床預后也更差。