我國養老模式現狀、問題及PPP模式的應用研究

范智成 高繼寧 姚聰聰 陳易琛

摘 要：本文通過對津市養老情況進行綜合分析，總結當前養老模式中出現的問題，并從不同主體提出對策建議。同時發揮醫養結合和PPP模式的優勢，有效提高養老服務水平和老年人的生活質量。

關鍵詞：養老模式；醫養結合；PPP模式

中圖分類號：F840.67 文獻標識碼：A 文章編號：2096-0298（2020）10（b）-089-04

隨著經濟增長，我國老齡化程度正不斷加深，養老服務單靠政府出資難以滿足社會龐大的養老需求，因此養老服務產品的出資除政府外，還應尋求私人部門的協助。通過政府和私人合作的方式，既有效增加養老服務供給，又順應了當前養老行業供給側改革的趨勢。

和傳統養老模式相比，PPP模式的加入為社會養老服務的發展提供了新的視角。PPP模式下公私資本結合，風險由政府和私人共擔，提高了項目的收益水平。通過整合社會資源，引入市場競爭機制等措施，降低運營成本，提高養老服務質量，從而實現最大化的社會總體效益。

1 現狀分析

1.1 全國人口老齡化現狀

我國人口老齡化腳步不斷加快。我國統計局發布的《國民經濟和社會發展統計公報》顯示，截至2019年底，我國60歲以上老齡人口約為2.55億，占總人口比重的17.8%；老年撫養比高達28%，約有2900萬高齡老年人，1.18億左右獨居和空巢老年人。另據《全國城鄉失能老年人狀況研究報告》，我國部分失能及完全失能老年人達4000萬，其中完全失能老年人達1240萬。到2030年我國老年人口將達到3.6億，老齡化水平超過25%，全面老齡化的時代已經到來。

與此同時，隨著醫療保健技術的不斷進步，人們的預期壽命正在逐漸延長，我國人口老齡化程度持續加劇，使得原本的養老服務體系正面臨著極大的挑戰。養老服務體系的變革刻不容緩。

1.2 津市養老產業發展的助推力

1.2.1 自身建設

津市在應對“銀色浪潮”沖擊中，通過市政委、人大、政協的共同努力，相繼提出各種政策建議，如《津市市國民經濟和社會發展“十二五”規劃》《關于進一步提高我市城鄉社會養老服務水平的議案》等，形成了整合社會資源來發展養老事業的方式；制定出《津市市社會養老服務事業發展三年規劃》，基本形成市政府牽頭抓總、其他部門配合的整體工作布局，不斷滿足養老事業發展需求。按照頂層宏觀布局要求，民政部門對社會養老事業的建設發展進行“1+7+X”的布局。

1.2.2 支持社會投入養老事業

（1）綜合落實降低準入門檻、簡化手續，落實稅費、信貸、補貼等優惠政策，積極引導社會資本參與。經歷了開放沖、扶持辦、政策幫、項目推的發展階段，尤其是近年來由供給導向逐漸轉向需求導向，津市通過盤活存量、做實增量，真正使社會力量成為提供精準養老服務的主體力量。

（2）鼓勵支持養老服務相關領域的其他社會組織融入，通過提供法律援助、康復護理、生活照料等各種養老服務，參與到“公建民營”養老機構的運營和管理中以激活資源要素，促進業態發展。

（3）加強公共服務設施建設，同時完善相關設施與養老服務的銜接，促進社區養老的發展，讓鄉鎮合并后閑置的衛生院等設施恢復效益，發展醫養結合的業態。

1.3 津市人口老齡化現狀

津市總人口233414人，總人口的25%為60歲以上老人，共58203人，遠高于全省或全國的老齡化程度。本就較高的老年人撫養比隨著大量青壯年勞動力的外流，空巢、失能老人等現象愈加明顯。

因此，老年人本身需求的提升和要求，以及津市人口老齡化的客觀現狀為津市養老行業的發展提供了一個良好的發展氛圍和有利的大環境。

1.4 津市養老發展的資源充足

養老資源充足，近年來津市通過政府主導，充分整合多方資源，建成各類型養老機構43家、床位2030張，每千名老人擁有床位數超過40張，高于全省35張/千人的標準。

醫療資源充足，醫療衛生機構總計228個，衛生技術人員共計1905人，醫院、衛生院床位數1234張。鄉鎮衛生院7個，床位數250張，衛生技術人員193人。這些資源為老年人提供了較有保障的醫療，也為津市醫養結合的發展，使用醫療資源打造良好的養老環境提供優質條件。

1.5 津市養老產業發展的阻力

部分老年人養老觀念重規襲矩，多數仍持“養兒防老”等傳統觀念。“養兒防老”等觀念是中國持續千年的思想，雖然津市養老機構較多，養老產業發達，但大部分老年人依舊首選居家養老，或實在不得已的情況下才會選擇養老機構，具有在機構度過老年生活觀念及意愿的老年人占少數。

1.6 津市經濟發展水平有待提升

（1）津市經濟發展水平在一定程度上影響著退休金、政府補貼、醫保等，直接影響著老年人口的消費收入水平。

從調研數據中得到：30.28%的老人收入在1000～2000元，32.42%的老人收入在2000～3000元，收入分布在500元以下、500～1000元、3000～5000元的老人分別占10%。從數據中可以看出，津市老年人消費水平較低，在一定程度上處于能夠支付養老機構應納費用的邊緣。

（2）津市經濟發展水平在一定程度上制約著部分養老機構

由于經濟水平的限制，政府的部分財政支出、養老院的政府補貼等政府補助難以到位，使一些公建民營或者其他類型的養老院處于資金不足的尷尬境地或者缺少政府支持；養老院的相關擴建發展項目所需資源難以落實到位，從而影響養老院擴建或完善。

1.7 養老產業發展的專業醫護人員缺失

1.7.1 醫護人才

專業醫護人才素質仍有待提升，養老產業中大部分醫護人員沒有相關資格證，甚至沒有相關知識素養，未受過相關培訓。

（1）由于培養無經驗或者經驗較少的醫護人員成本較高，部分養老院以盈利為目的，對護理人員相關培訓較少，達不到正規次數，或者僅進行簡單培訓，或基本上沒有進行培訓。

（2）雇傭相關專業醫護人員成本較高，而雇傭來自農村或者其他渠道的非專業醫護人員成本較低，以至于養老服務產業中醫護人才的整體跨入門檻要求較低。

1.7.2 其他因素

（1）基于養老院自身的經營因素，以提高自身盈利為目的或其他方面的原因，部分養老院的醫護人員數量較少，與養老院中需要進行照料的老年人數量明顯不對稱，無法對自理、半失能老人、失能老人進行全部照顧。

（2）由于社會上從事專業護理工作的人員數量較少，許多人對于照顧老人的起居存在一定的心理或其他方面原因，導致從事養老服務的醫護人員較少。

1.8 養老資源利用率有待提高

養老床位利用不足。雖然目前津市老年人口眾多，但由于公營私營、地理位置等問題，有些養老機構的床位仍有空缺，存在部分閑置房間未充分利用；而有些養老院床位存在緊缺問題，無法同時為需要進入養老院照料的全部老人提供服務。因此養老床位資源利用率與對等率對養老院的盈利、后期發展以及社會整體資源的利用價值都造成不小的影響。

2 問題與不足

總體而言，津市養老模式存在以下不足：全市養老服務供給結構性短缺以及結構性失衡特征比較明顯，缺乏統籌規劃且體系建設缺乏連續性；社區養老設施和養老機構床位等設備存在嚴重不足與無法得到充分利用的兩極矛盾，供需矛盾突出；難以提供包括精神慰藉等方面的多重服務；養老資源布局不合理，區域和城鄉之間發展不平衡；服務隊伍專業化程度較低，相應優惠政策難以落實到位等。種種問題都導致了養老行業發展的后勁不足。

2.1 政府

2.1.1 政府制度管理不足

政策對于養老產業的保障不夠完善，政策對社會投資力量的支持力度難以達到期望值，加之近兩年我國經濟發展速度有所變緩，面臨著經濟轉型的難題，因此很多社會投資力量持觀望態度。

2.1.2 政府投資成本過高，融資建設資金不足

養老產業投入成本大，資金回收周期長，因此政府的投資成本過高而短期內無法收回，從而影響政府財政的運行，給財政帶來一定的壓力。目前財政沒有專項資金投入，僅少量的福利彩票公益金和預算內補助資金投入，尚未形成足夠規模。

2.1.3 監管和管理力度不夠

醫養結合機構的評估監督制度目前尚不完善，對醫養結合機構所提供服務的質量情況的評估監督通常是由機構運行主體來進行，公眾以及第三方評估監督缺乏。監督系統的不獨立會影響養老產業的發展，使得公眾以及其他方對養老產業的評價產生誤差。

2.2 養老機構

2.2.1 專業護理能力不夠

長期處于高強度工作狀態下，報酬低且晉升空間小等原因導致許多從業人員的頻繁流動以及養老服務隊伍的不穩定。規范化培訓未在養老服務領域廣泛開展，養老機構中獲得相應職業資格證書的人員比例極少，甚至很多人根本沒有參加過正規崗前培訓。此外，養老機構的管理人才也非常匱乏。

2.2.2 與醫療機構合作強度不夠

我國目前醫養結合的比例很低，盡管各類養老機構有4萬多家，但真正意義上有醫療服務能力的不足20%。受多方面因素影響，在醫養結合養老服務模式的探索和推廣過程中，衛生、民政和社保部門的各方資源往往難以輕松整合，且各養老、醫療機構的合作渠道不通暢，養老機構內的醫療機構獲得醫保定點資格的難度較大，這些原因都導致了老人們看病難和護理難。

2.2.3 責任劃分不明確

在一些先行的民營養老機構中存在著自身機構性質定位不明確的問題。作為一個盈利性機構，很難得到公立醫院的醫療資源支持，護理人員專業護理知識儲備參差不齊，服務質量差異大；醫療機構附屬設施僅僅側重對老人的生理關懷，而缺乏對老年人心理的照料。且一些養老機構的責任劃分不明確導致互相推卸責任、為推卸責任找制度漏洞等，從而無法保障老年人的利益。

2.2.4 盈利微薄、更偏向福利性

由于大部分老年人收入偏低，能夠支付的養老服務費用存在上限，因而在進行服務定價時，養老機構往往受到相當大的制約，只能保持非常微薄的利潤水平，提高收費標準也是難上加難。而養老機構運營成本持續增加，約有38.4%的養老機構出現虧損狀況，津市當地的養老機構也存在該問題，很多私人經營的養老機構很大一部分收入微薄，對其未來的發展產生阻力。

2.2.5 護工工資待遇不高，缺乏積極性

大部分養老機構因養老服務收費較低且難以提供更高的工資待遇，招人留人十分困難，更無力招收醫療、康復、心理等高素質的專業人才。

2.2.6 養老模式單一，養老設施落后

設施落后、功能單一，這是我國大部分養老機構尤其是民營養老機構都普遍存在的問題，這些養老機構的服務內容僅限于吃、住等簡單的生活照料，健身、文化娛樂、醫療保健等設施十分欠缺，這也直接影響著老年人入住率。因此，在老年人入住養老機構后生活質量往往大幅下降。

2.3 醫療機構

2.3.1 醫療人員專業程度不高，且道德素質有待提高

在大中型城市中，醫療水平普遍較高，醫療人員的相關素質較高，醫療設施設備較為完善。但在小縣城或者農村地區，專業水平較高的醫療人員比較匱乏，且政府與相關養老機構缺乏充足的資金來提升相關的醫療設備設施。同時，醫生的道德素養問題也成為老人關注的焦點，在津市當地，有很多老人對醫療機構的人員服務與道德素養存在不滿，因此這也阻礙了養老產業的進步與發展。

2.3.2 醫療資源不足，分配不均勻

我國大多數醫養結合養老模式為在養老機構內設醫療機構，其提供的服務通常也僅限于日常生活照料等基礎服務，而在疾病預防、康復護理等方面的醫療服務仍需完善。

同時，城鄉經濟發展不平衡導致醫療資源分配不均。城市醫療資源供給較為充足，醫務人員專業化水平較高，醫療設施配置相對完備；而農村醫療資源供給較為短缺，醫療機構設施配備不齊全，醫務人員數量短缺且服務專業化水平低下，無法有效滿足農村老年群體的醫療服務需求。

2.3.3 醫療手續繁雜

因老年人的身心健康與養老服務直接相關，養老行業是政府必須參與其中、進行嚴格監管的特殊行業，因此衍生出多種行政審批事項。按照《養老機構設立許可辦法》，新建養老機構涉及民政、工商、發改、國土、衛生、規劃、住建、環保等多個部門。盡管目前各級政府都在盡力簡政放權，逐步下放和取消行政審批事項，但具備可操作的具體措施還未出臺。

2.4 企業

2.4.1 企業投資風險大

養老產業投入大，回收周期長，也就決定了養老機構拖延緩慢的性質。而企業是以盈利為目的，養老產業的回收利益周期長已成為企業私人資本參與養老產業的重要阻礙。此外，企業自身存在的經營風險，同樣也會增加養老產業發展的風險，尤其是完全由私人創建或者投資的項目。

2.4.2 企業信用度要求高

公眾對于企業的信用度也是影響養老產業發展的重要原因。人們的傳統觀念更偏向于家庭養老，造成這一現象的原因除了老年人固有的“養兒防老”傳統觀念外，還存在著對于養老企業的信任問題。企業的信用度低，會阻礙整體產業的向上發展。老年人對養老服務的評價不滿，會造成私人企業乃至整個機構的滿意度與信用度大幅下降，從而大大阻礙養老機構與企業的生存發展。

2.4.3 維權制度及渠道缺少

由于私人企業具有較強的自主性，若政府相關部門的監管機制不到位，會直接影響老年人合法權益的維護，正當的權益難以得到保障。維權制度的缺陷、維權渠道不通暢等也在阻礙養老產業發展。

3 對策建議

3.1 增強養老服務產業的融資能力，減輕政府財政開支壓力

現階段醫養結合的養老機構在津市存在公辦、民辦、公建民營三種形式。三種建成形式的資金來源各不相同。其中，民辦機構的資本基本來源于民間融資和部分政府補貼；而公辦和公建民營的醫養結合養老機構的出資主要由政府承擔。

PPP模式通過特許經營的方式，將養老項目委托給特許經營公司進行經營管理。通過公開招標的方式選擇私人投資方，政府與選定的出資方一起進行醫養結合養老機構前期的投資建設以及后期的運營管理。在收益方式上，對于機構建成后提供的養老服務，采取服務使用者付費的方式獲得收益。

通過改變政府與社會資本的分離狀況，有效地減輕了政府的財政負擔。私人企業和社會資本與政府共同發揮優勢，有效降低了項目整體成本。

同時，PPP模式也增加了社會資本參與投資的信心，大大調動了社會資本參與養老服務的積極性，推動了養老服務產業投融資體系的多元化、多層次、多渠道發展，實現了政府和社會資本的合作共贏，提高了成功率。

3.2 提高醫養結合養老機構運營效率，改善服務和醫療水平

（1）對政府而言，將PPP模式融入養老服務產業，緩解了政府財政支出方面的壓力，整合了社會公共資源，減少了項目整體成本，并且引入民間資本，有效減少了政府的資金投入和時間成本，這意味著政府有更多的資金可以用于養老基礎設施建設，并且有更多的時間和精力來改善并提高養老服務質量。

（2）對社會資本而言，應用PPP模式的優勢在于充分發揮私人企業在資金、技術、管理和運營等方面的專業優勢，大大提高了項目建設、管理運營的效率，引進和培養高素質、專業化的醫護人才，同時加強機構內部養老服務專業人才隊伍建設，努力提高養老服務質量。

通過引入PPP模式，醫養結合養老服務行業形成了市場競爭機制與內部服務質量的良性競爭，實現了養老服務的優化。這對我國廣大有養老需求的人來說，既可以享受到優質的醫養結合服務，也可在更多合理的收費中有所選擇。

3.3 政府與企業責任共擔，分散風險

由于目前的醫養結合服務市場相對不成熟，供需不平衡、服務人員整體素質偏低、資金不足等現象依然十分明顯。作為醫養結合養老院這種偏福利性機構，規模大、投資多、后期收益不足等問題單靠政府進行財政投入或私人企業出資，不僅難以達到預期的效果，同時也為責任方帶來了較高的風險。

通過PPP模式與醫養結合的融合，一方面，由于政府將部分養老服務項目的責任和風險分擔給了私營機構，例如預算緊張、延期或在運營中遇到困難而導致的財政負債增加的風險被有效降低。另一方面，由于合同期間有保障，PPP模式下的融資在整個養老服務項目中受周期性預算調整的影響很小，這樣的確定性可以提高整體融資計劃的確定性和效率水平，提高公共部門財務的穩健性。

PPP模式的性質決定了風險會根據不同程度分配給管理該類風險具有相對優勢的參與方，因此養老服務項目的總體風險狀況得以顯著改善，降低了政府或私人企業單獨投資醫養結合養老服務行業的風險，實現共贏。

3.4 加快轉變政府職能

在傳統的公辦和公建民營模式中，政府作為養老服務項目的出資人，對整個項目進行經營管理。PPP模式下，醫養結合養老服務中不再是政府以服務提供者或機構管理者的身份參與進來，而是參與者和監管者的身份。政府職能的轉變減輕了地方政府的財政壓力和工作負擔，對應了現階段政府權力下沉的要求與趨勢。

3.5 完善服務評估機制，加強監管

政府以服務監督者的身份而起著監督作用，既能充分保障公眾的知情權，又能監督醫養結合養老機構的運作。另外，鑒于社會資本具有逐利性，監督評估機制應同樣在機構內部進行自我評估與監督，及時發現問題并糾正偏差，確保有效滿足老年人的醫療養護服務需求。

為了提高監督評估的專業化水平，可以借助政府支持建立第三方監督評估機構，推進第三方評估與監督。調動多方參與的積極性，實現監管主體的多元化，形成政府、市場與專業監督評估機構三者之間互相制衡的格局，有助于提升醫養結合養老服務質量和效率，切實提高醫療養老服務水平。

3.6 繼續拓寬項目融資渠道，提高金融對養老行業的支持

（1）加快建立專項投資的多樣化，鼓勵和引導民間資本參與養老服務領域。將私人資本參與運營養老機構納入補助范圍，并安排專項補助資金支持建設和發展社會養老服務體系。

（2）鼓勵各金融機構加快創新金融產品和服務方式，可以通過創新信貸品種、放寬貸款條件、擴大抵押擔保范圍等多種方式，加強對私人資本加入醫養結合養老服務領域的支持。

（3）鼓勵通過以財政貼息、補助投資、風險補償等多種方式，大力推進實施健康、養老服務工程。開發以養老服務產業為基礎的證券化產品，穩步推進金融機構直接或間接參與養老服務行業和相關領域的投資。

（4）鼓勵和引導各種機構提高金融系統對醫養結合領域的支持力度。支持社會福利事業的公益金等開展醫養結合服務，積極推進政府購買基本養老健康服務，逐步擴大購買服務范圍，完善購買服務內容，保障各類主體平等地參與到養老行業中。

3.7 統籌城鄉PPP模式醫養結合發展狀況

（1）保障農村養老機構的用地需求?？紤]到中國農村的現狀，可以將私人資本興辦養老機構或建設服務設施納入經濟社會整體發展規劃、城鄉建設規劃和土地利用規劃，合理安排用地情況，對符合條件的項目依法按照土地劃撥目錄進行劃撥。

（2）推進城鄉一體化。相比城市建設，加快推進農村養老基礎設施的建設刻不容緩，大力增加農村醫療資源的供給，確保農村和城市享有同樣的養老服務政策與基本養老服務的物質條件。

（3）加快農村養老服務的發展，鼓勵養老行業積極吸納農村人口。加快整合農村地區醫療資源，在基本要求下適當降低進入農村養老行業的門檻，同時大力培養農村醫護人才，促進農村和城市養老服務的一體化發展。

4 結語

隨著老年人消費觀念的轉變，新型養老模式的運用是大勢所趨。憑借在吸納社會資本、提升服務質量、緩解資金壓力、解決社會問題等方面的明顯優勢，PPP模式在養老行業的成功運用將會進一步提高市場化水平，同時鼓勵更多的私人資本參與到醫療行業中來，緩解醫藥資源的短缺問題，真正做到“醫養一體”，服務老年人。在發展的同時處理好制度和監管的問題，就可以預見PPP模式和醫養結合共同作用下的養老模式的美好未來。

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