光學相干斷層掃描血管成像在脈絡膜裂傷中的診斷價值

趙 玥，劉 劍，姚 進

0引言

脈絡膜裂傷(choroidal rupture)是眼部受到鈍挫傷等外力損傷而導致視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層、Bruch膜和脈絡膜毛細血管層發生撕裂。病灶多位于眼底后極部、視盤或黃斑附近，形態通常為中間稍寬的淡黃色弧形裂紋，這種表現可能與RPE局部斷裂合并脈絡膜血管損傷、視網膜色素上皮細胞過度增生有關[1-2]。既往臨床確診脈絡膜裂傷以及是否繼發CNV，主要根據患者外傷史、眼底特征性表現和多種眼科輔助檢查，如熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)、吲哚菁綠血管造影(indocyannine green angiograph，ICGA)、頻域OCT等綜合判斷[3-7]。光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是近年來新興的眼科輔助檢查設備，可用于觀察眼底視網膜脈絡膜病灶及其血流情況，相較于其他檢查設備，快捷無創高、分辨率和多模式影像分析是OCTA最大的優勢[8-9]。由于國內外目前關于脈絡膜裂傷的臨床影像研究的文獻均較少，為此本研究觀察分析了一組脈絡膜裂傷患者的OCTA結果，總結其修復性肉芽組織與繼發性CNV病灶的不同影像特征，現將結果報告如下。

圖1眼底彩照，可見黃斑區豎條形黃白色病灶(白箭)。

圖2脈絡膜裂傷眼底彩照，可見黃斑區豎條形黃白色病灶(白箭)。

圖3FFA早期像，可見造影早期裂傷呈豎條形透見熒光(黃箭)。

圖4FFA晚期像，晚期熒光著染并伴有高熒光滲漏(黃箭)。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究2017-01/2019-04在我院確診為脈絡膜裂傷患者的臨床資料，共選取25例25眼納入本研究。其中，男16例16眼，女9例9眼；年齡18～58(平均31.5±2.2)歲；病程4d～2mo，平均16.2±1.9d。排除標準：因屈光介質混濁嚴重、患者配合度差等原因導致掃描成像不清的病例。眼底照相檢查采用眼底照相機；頻域OCT、FFA和ICGA檢查均采用共焦激光眼底斷層掃描儀+同步眼底血管造影系統。本研究經過醫院倫理委員會批準，并經患者或其家屬同意簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均接受眼底照相、FFA、ICGA、頻域OCT和OCTA檢查。其中因血壓或血糖過高、有青霉素或磺胺類等藥物過敏史、心臟病史等未行FFA檢查者6例。所有患眼OCTA檢查均采用血流OCT系統，由同一位醫師對患者患眼行黃斑區3mm×3mm或6mm×6mm范圍視網膜血流掃描。操作中盡量避免抖動嚴重、淚膜不穩定等影響圖像質量的客觀因素。系統自動處理圖像后提供視網膜淺層毛細血管層、視網膜深層毛細血管層、外層視網膜及脈絡膜毛細血管層以及對應的結構En face圖像和聯合血流的斷層B-scan圖像。

2結果

脈絡膜裂傷患者25例中，共發現5例5眼患者已進一步繼發脈絡膜新生血管(CNV)。眼底檢查可見病灶多位于黃斑區或視盤顳側，呈弧形黃白色條紋，周圍可伴有視網膜脈絡膜水腫和視網膜下出血(圖1、2)；繼發性CNV呈視網膜下黃白色團狀病灶。FFA聯合ICGA早期可見裂傷呈弧形透見熒光，晚期熒光著染增強(圖3、4)；活動性的CNV呈高熒光滲漏。頻域OCT可見RPE層和脈絡膜毛細血管層反射光帶斷裂，臨近組織反射光帶增強，視網膜下可見小團狀高反射隆起。繼發性CNV呈團狀高反射隆起。

圖5OCTA自定義RPE-脈絡膜毛細血管層像，血流圖可見黃斑中心斜形中高反射，但不具有典型CNV血管形態(黃箭)，結構En Face可見清晰的裂傷范圍和黃斑裂孔形態范圍(紅箭)，聯合B-scan斷層圖可見裂傷處呈團狀中高反射隆起且內部血流信號存在(綠箭)。

OCTA檢查發現，所有患眼的脈絡膜裂傷修復性肉芽組織在外層視網膜和脈絡膜毛細血管層血流圖中表現為具有“條紋形態”的弧形高反射，但不具有典型的新生血管形態；在斷層B-scan中表現為“團狀”的向內隆起或向外凹陷，內部具有血流信號。繼發CNV時，在外層視網膜和脈絡膜毛細血管層的血流圖中表現為具有明確的新生血管形態的團狀高反射，多以小動脈血管表現為主且分支纖細，在形態上與脈絡膜裂傷的修復性肉芽組織不相同(圖5～8)。

3討論

圖6 OCTA自定義RPE-脈絡膜毛細血管層像(與圖2同眼)，血流圖可見黃斑中心斜形中高反射，但不具有典型CNV血管形態(黃箭)，結構En face可見裂傷范圍(紅箭)，聯合B-scan斷層圖可見裂傷處呈團狀中高反射隆起且內部血流信號存在(綠箭)。

脈絡膜裂傷是由于外部沖擊力和眼睛本身的反彈力相互作用而致使連接緊密的RPE-脈絡膜復合體和脈絡膜毛細血管層發生撕裂[1]。在裂傷初期，破裂部位周圍的RPE細胞增生移行、肉芽組織形成，后期肉芽組織逐漸成熟，最終轉變為纖維結締組織形成瘢痕。在此修復過程中，由于各種細胞因子的作用，也可造成瘢痕化過程的延續以及繼發性CNV的形成。目前，有學者認為可能是由于Bruch膜破裂及慢性炎癥反應促進了血管內皮生長因子(vascular endothelium growth factor，VEGF)表達的上調而引起。

圖7OCTA隨訪報告示裂傷處局部高反射較前收縮變細(紅箭)，對應B-scan斷層圖可見團狀隆起逐漸平伏(黃箭)，但局部凹陷改變仍然存在。

圖8脈絡膜裂傷繼發CNV，OCTA外層視網膜像血流圖可見黃斑中心斜形中高反射(黃箭)，中心處團狀CNV形成，絨團樣血管形態明顯(紅箭)，聯合B-scan斷層圖可見CNV及裂傷處均呈大小不一的團狀中高反射隆起且內部血流信號豐富(綠箭)，周圍視網膜水腫并伴有少量視網膜下積液。

在脈絡膜裂傷的診斷中，眼底血管造影檢查的主要優勢在于其能動態觀察視網膜變化，了解血-視網膜屏障功能等眼底改變；頻域OCT檢查能從切面顯示脈絡膜裂傷變化以及裂傷與黃斑中心凹的距離關系等[10]。但當脈絡膜裂傷繼發CNV時，這兩種病灶在眼底血管造影中均可有不同程度的熒光滲漏，尤其是當二者位置重合及受到熒光滲漏影響時，往往難以分辨；而在頻域OCT中二者也均可表現為視網膜下團狀高反射隆起，因此對臨床鑒別診斷造成了一定的難度。

本研究創新性地將OCTA檢查運用到臨床脈絡膜裂傷以及合并繼發性CNV病例的檢查中，通過OCTA對病灶細節形態的觀察，可見脈絡膜裂傷的修復性肉芽組織與繼發性CNV病灶雖然同樣均呈“團狀隆起”并具有血流信號，但兩者的形態及組織成分有明顯差異。我們推測，脈絡膜裂傷在組織修復過程中，由于RPE細胞增生移行、修復性肉芽組織堆積，因此在斷層掃描中同樣呈團狀的高反射隆起且內部具有血流信號，但其病理組織與CNV完全不同，并不具備典型的新生血管形態。聯合多模式圖像可以全面地觀察和了解脈絡膜裂傷的位置、范圍，通過拉動分層線可以了解裂傷的深度、累及層面、周圍視網膜是否伴有水腫或視網膜下積液、是否繼發黃斑裂孔等異常改變[11-12]。在無法行FFA時，OCTA可不受檢查時間和頻率的影響，發揮其快捷無創的優勢。在跟蹤是否繼發CNV生長以及治療前后的隨訪過程中，有著其他檢查不可比擬的優勢。因此我們認為，OCTA可以提高脈絡膜裂傷繼發CNV的診斷率，在本疾病的臨床診斷和治療過程中具有重要的價值。通過本次對本疾病在OCTA中的共性研究，能夠加強對脈絡膜裂傷以及所伴隨的組織改變進行微觀分析，全面地總結歸納其OCTA影像特征。

但同時OCTA也存在許多局限性。除了配合度不佳、屈光介質混濁、固視欠佳或抖動引起的偽影等會影響圖像觀察外，在判讀病灶影像時，也需要依靠經驗才能準確地將修復性肉芽組織與繼發性CNV病灶相鑒別。同時，本研究的樣本量較小，未來還需要大量的臨床病例研究和長期密切的隨訪，以明確OCTA在本疾病診斷中的確切作用。