手術治療視網膜下殘留過氟化碳液體的臨床觀察

楊來慶，張滄霞，羅廣娥，葛含笑

0引言

過氟化碳液體(perfluorocarbon liquid，PFCL，簡稱重水)做為玻璃體視網膜手術中的重要液體操作工具[1],在臨床中常用于復位脫離的視網膜，可簡化手術操作，提高復雜性視網膜脫離的手術成功率，其常見的并發癥是眼內殘留。近年來多有PFCL玻璃體腔殘留的報道及處理，但多見于前房及玻璃體腔內殘留，PFCL視網膜下殘留少見，發生于增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)相關的玻璃體切割手術更鮮有報道。我們處理了6例過氟化碳液體(PFCL)視網膜下殘留病例，處理方式及預后不盡相同，現總結報道如下。

1對象和方法

1.1對象2018-01/2019-02于我院住院并確診為PFCL視網膜下殘留患者6例6眼。納入標準：既往玻璃體切割手術中PFCL使用史，經間接眼底鏡檢查、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)顯示視網膜神經上皮層下類半圓形液性暗區以明確診斷。排除標準：(1)合并其他嚴重器質性疾病，不能耐受眼部手術者；(2)精神異常患者；(3)妊娠；(4)無光感眼；(5)并發青光眼;(6)并發葡萄膜炎；(7)獨眼。本研究已通過醫院倫理委員會審核，入組患者均簽署知情同意書。所觀察病例中男4例，女2例，年齡50～68(平均56±6.9)歲。既往使用PFCL的病因包括巨大孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)4例，PDR所致混合性視網膜脫離2例。初次手術PFCL使用量在2～3.5mL不等，均采用一次性使用無菌注射針注入玻璃體腔內，所有病例均行玻璃體腔硅油填充，2例一并聯合了白內障超聲乳化手術。PFCL視網膜下殘留時間42～220(平均103.8)d。視網膜下PFCL殘留的部位分區：Ⅰ區是指距離黃斑中心凹2PD范圍內；Ⅱ區是指以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓，類似于早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)發生部位的1區；Ⅲ區是指Ⅱ區以外剩余的區域。PFCL視網膜下殘留僅位于Ⅰ區1例，僅位于Ⅱ區3例，僅位于Ⅲ區0例；同時位于Ⅰ區和Ⅱ區1例，位于Ⅱ區和Ⅲ區1例。視網膜下PFCL滴最少1個，最多14個，平均5個。視網膜下PFCL滴直徑小于1/5PD的19個，1/5～1PD的6個，大于1PD的5個。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有病例常規檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、裂隙燈檢查、視野、散瞳后間接眼底鏡檢查以了解視網膜復位情況、PFCL視網膜下殘留的位置、大小及形態，OCT可以清晰地觀察視網膜下殘留PFCL的形態和位置，部分病例行光學相干斷層掃描血管成像技術(optical coherence tomography angiography，OCTA)檢查以評估病變區視網膜和脈絡膜毛細血管的血流情況。

檢查、治療設備：國家標準(GB11533-89)標準對數視力表(天津市光學精密器械研究所)、CT-80電腦非接觸式眼壓計(日本TOPCON)、RM-8000電腦驗光儀(日本TOPCON)、Y25F2裂隙燈顯微鏡(蘇州六六)、TLUSLED間接眼底鏡(英國)、通用三面鏡(美國Welch Allyn)、ODM2100S眼科A/B超(天津華亞)、S2000彩色多普勒超聲診斷系統(德國西門子)、OPMI Lumera i眼科手術顯微鏡(德國卡爾蔡司)、Accurus400玻切機(美國愛爾康)、光學相干斷層掃描儀 Cirrus HD-OCT 4000(德國卡爾蔡司)、光學相干斷層掃描儀 CiRRUS HD-OCT 5000(德國卡爾蔡司)等。

1.2.2手術方法所有觀察病例均在球后神經阻滯麻醉下進行手術。顯微鏡下使用23G玻璃體加強穿刺系統于角膜緣后3.5～4mm處建立標準三通道切口，晶狀體混濁者先行白內障超聲乳化摘除混濁的晶狀體，囊袋內注入黏彈劑充盈前房及囊袋，可于此時植入人工晶狀體。連接玻璃體腔灌注后行玻璃體腔硅油釋放，PFCL周圍視網膜激光光凝(注意避開黃斑，圖1)，使用Needle 25G×1 1/2(0.5mm×38mm)一次性使用無菌注射針自PFCL泡頂端順視神經走形方向刺破視網膜(圖2)，用23/25Ga先進軟頭移液手柄吸除PFCL(注吸前房及囊袋內黏彈劑)，根據視網膜復位情況選擇合適的玻璃體腔填充物，拔除玻璃體切割套管，水密縫合切口。

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2結果

2.1 PFCL取出率本組觀察病例中視網膜下FCFL手術取出時間不盡相同，42～220(平均103.8)d。所有病例中直徑大于1/5PD(圖3、4)及距黃斑中心凹2PD范圍內(Ⅰ區)的視網膜下PFCL均完全取出，取出率14%～100%(平均53.17%)，黃斑復位良好；其中1例RRD和2例PDR術后病例行硅油置換，2例于3mo后視網膜復位后行硅油釋放，另外1例PDR患者因原切開視網膜周圍增殖、復位不良而持續玻璃體腔硅油填充；另外3例RRD患者在行玻璃體腔硅油釋放、FCFL取出后視網膜復位良好，予平衡液填充。4例存在黃斑外視網膜下(Ⅱ區、Ⅲ區)較小的PFCL小滴(圖5、6)，均不影響視網膜整體復位，未予處理。

圖1圍繞PFCL小滴周圍行視網膜激光光凝。

圖2自PFCL小泡頂端刺破視網膜，可見視網膜淺層少許出血。

2.2術后視力本組觀察病例中治療前后視力均有不同程度提高。PFCL取出術前BCVA<0.05者3例，0.05～0.3者3例，>0.3者0例；取出后BCVA<0.05者1例，0.05～0.3者3例，>0.3者2例。恢復程度與PFCL的位置及到黃斑中心凹的距離、黃斑中心凹是否受累、PFCL殘留時間、原發視網膜病變及程度、晶狀體混濁程度等因素有關。隨訪過程中有1例出現后發性白內障，給予YAG激光后囊切開后視力提升；2例PDR患者均出現黃斑水腫，導致晚期視力部分下降，因患者均拒絕行玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子藥物，暫給予黃斑格柵激光及曲安奈德注射液球旁注射治療，繼續隨訪。

2.3病變區視網膜、脈絡膜血流變化所觀察病例中2例在術前、術后行PFCL相應部位OCTA掃描，結果顯示PFCL處視網膜淺層血流變化較小，視網膜深層血流消失，較小的PFCL下脈絡膜血流信號增加，而較大的PFCL下脈絡膜血流信號卻呈現減弱狀態(圖7、8)。

2.4術中、術后并發癥本組所觀察病例中，3例在術中出現視網膜切開處少許滲血，提高灌注壓數分鐘出血自止；1例RRD和2例PDR患者因視網膜復位欠佳行硅油置換，其中1例長期硅油填充；2例因晶狀體混濁，一并聯合白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術，其中1例術后繼發晶狀體后囊膜混濁接受YAG激光后囊切開；2例PDR患者術后均出現不同程度黃斑水腫，給予黃斑格柵激光及曲安奈德注射液球旁注射治療。23G加強玻璃體穿刺系統穿刺口常規使用合成可吸收外科縫線縫合1針，術后因縫線刺激訴異物感，拆除縫線后無不適。

3討論

PFCL被應用于臨床以來，眼內殘留是其最常見的并發癥之一，包括前房、玻璃體腔及視網膜下殘留。PFCL與角膜內皮接觸可造成角膜損傷、炎癥及高眼壓[2]，視網膜下殘留可以引起視網膜變性,光感受器核損害,視網膜色素上皮及視網膜神經上皮層萎縮,視網膜前膜形成[3-5]，這些損害出現的時間要早于視網膜表面PFCL殘留，并且更加嚴重，尤其是位于黃斑區的視網膜下PFCL，更應盡早取出。視網膜下小的PFCL滴形態及位置不容易發生改變[6-7]，較大的PFCL滴因術后遠期(部分)體位的原因，可向后極部移游，且有視網膜發生裂孔的風險[3,8-9]。

圖3、4視網膜下較大PFCL殘留。

圖5、6視網膜下多發PFCL小滴(白色箭頭所示)，未予處理。

圖7病例1OCTA圖像A：視網膜下為無反射液性光學亮區，下方有陰影和屏蔽效應，淺層視網膜見雙環形血流信號減弱區域；B:對應的深層視網膜血流信號消失；C、D：脈絡膜毛細血管病灶內部出現脈絡膜弱血流信號，但其旁邊較小的PFCL小滴下方卻呈現脈絡膜強血流信號(黃色箭頭所示)。

圖8病例2OCTA圖像A：視網膜下方無反射的液性光學透亮區，其邊界下方有陰影效應。相應的淺層視網膜層圓形血流信號稍減低；B：對應的視網膜深層血流信號消失；C、D：對應的脈絡膜層環形區域內血流信號較周邊有所增強，其間可見視網膜血流偽影；E：術后血流OCT上相應的淺層視網膜層圓形血流未見明顯變化；F：對應的視網膜深層血流信號重現；G、H：病變區視網膜外核層變薄、視網膜色素上皮萎縮、感光細胞外節盤膜不規則缺損改變。

我們所報道的5例中術前OCT均發現視網膜外核層變薄、視網膜色素上皮萎縮、感光細胞外節盤膜不規則缺損改變，但未發生視網膜裂孔，可能與PFCL殘留量有關。雖然我們認為口服部分藥物對黃斑區視神經具有保護作用[10]，但其作用是有限的，不能阻止PFCL殘留對視網膜各層結構的持續性損害。OCTA是一種新的、無創的診斷技術，可以提供部分視網膜、脈絡膜的結構和功能信息[11-12]。Haiyan等[13]通過OCTA可以觀察到較小的PFCL視網膜下殘留早期淺表視網膜層(superficial retinal layer slab,SRL)和深層視網膜層(deeper retinal layer,DRL)的中央凹無血管區(foveal avascular zone,FAZ)急劇增大，手術去除后，FAZ不斷減少至接近正常。我們所觀察的病例中有2例行OCTA檢查，結果顯示PFCL殘留處淺層視網膜血流情況大致正常(圖7A、B，圖8A、B)，其下方脈絡膜的血流情況則表現不同。病例2則出現緊密堆積的蜂窩狀微血管網絡(圖8C、D)，與臨床報道類似[14]，而病例1 PFCL下方脈絡膜血流顯示為暗區(圖7C、D)。其旁邊較小的PFCL小滴下方卻呈現出與病例2相同的脈絡膜血流密度增高(圖7C黃箭頭所示)。以往認為，脈絡膜毛細血管應該在中央凹處形成緊密堆積的蜂窩狀微血管網絡[15-17]，當發生血流減少并產生流動空隙時，可以通過OCTA檢測并顯示為暗區。病例1脈絡膜暗區形成的原因為脈絡膜的相應部位的低血流，提示脈絡膜毛細血管的局灶性萎縮可能與相應部位長時期PFCL的重力壓迫有關，也可能更大的重水滴會造成更強的信號遮蔽，導致入射光線無法進一步穿透，在其下方形成垂直的光學陰影，出現局部脈絡膜血流減弱的假象。通過OCTA可以觀測PFCL殘留處視網膜、脈絡膜血流及結構的變化，但在手術時機指導、預后評估等方面尚需進一步大樣本觀察。

前房內PFCL可采用前房穿刺結合體位控制取出，玻璃體腔PFCL的取出則需移液器吸除，無晶狀體眼可采用俯臥位將PFCL換位于前房內后再按照前房PFCL處理方法進行處理，已有大量臨床報道[18-19]，本文不再贅述。PFCL視網膜下殘留藥物保守治療無效，如少量PFCL小泡位于黃斑區外，可給予局部視網膜激光光凝后觀察。本研究中黃斑外小于1/5PD的視網膜PFCL較多，但均不影響整體視網膜復位，故未予以手術取出。如PFCL量較多或位于黃斑區則建議盡早取出。關于視網膜下PFCL取出，已有學者采用視網膜小切口后取出[4，20-21]，我們所采取的方法與此種類似，且建議先行PFCL泡周圍視網膜激光光凝，取出時采用Needle 25G 1 1/2(0.5mm×38mm)一次性使用無菌注射針自PFCL泡頂端順視神經走形方向刺破視網膜，用帶硅膠保護頭移液器吸除PFCL，玻璃體腔選用合適的填充物。我們刺破視網膜時選用的Needle 25G 1 1/2(0.5mm×38mm)一次性使用無菌注射針更容易獲取，解決了器械的限制，降低了手術難度，但我們體會在取出極小的視網膜下PFCL小泡時并不容易刺破視網膜，原因是該一次性使用無菌注射針不夠銳利。也可以使用眼內電凝在PFCL小滴最高點將視網膜電凝造孔，再行PFCL吸除。我們也曾嘗試在PFCL泡的邊緣造成醫源性激光孔，再行吸除PFCL，但這并不容易，因為視網膜激光的作用點位于視網膜色素上皮層及其下的脈絡膜層，視網膜神經上皮層不容易被激射出裂孔，通過增強視網膜激光能量造孔的方法并不可行。黃斑區的PFCL可在視網膜再脫離后借助調整患者頭位將PFCL小滴轉移至黃斑區外再行取出。有學者在視網膜下PFCL取出后聯合黃斑區內界膜撕除以預防黃斑裂孔的發生[22]，或者先行撕除內界膜以增加視網膜彈性[5，9]，但我們所觀察的病例均未行內界膜撕除，隨訪5～18mo均未發生黃斑裂孔，可能與PFCL殘留位置及隨訪時間較短有關，擬進一步大樣本、長期觀察。

總之，OCTA有助于觀測視網膜下殘留PFCL的大小和形態，分析病變區視網膜、脈絡膜的部分結構和功能信息，但在如何通過觀測結果指導手術時機，甚至評估預后等方面尚需進一步研究。視網膜下殘留PFCL的原因與術中操作有關，部分可避免。視網膜下較大的PFCL殘留可以通過手術取出，文中所描述的視網膜下PFCL取出方式安全、有效，黃斑外小的PFCL可長期觀察。