改良YAMANE式鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體固定術的療效觀察

姜 惠，陳 浩，楊尚飛，馮莉文，范 瑋

0引言

目前針對無囊袋支撐的無晶狀體眼行Ⅱ期人工晶狀體植入術，可以選擇以下方式固定人工晶狀體：前房型人工晶狀體、虹膜固定型人工晶狀體以及鞏膜固定的后房型人工晶狀體(有縫線型和無縫線型)[1-3]。前兩者對于角膜內皮細胞、前房深度及虹膜的要求較高，且術后炎癥反應重、術后并發癥較多。1986年Malbran等[4]首次發表了在鞏膜上縫合固定人工晶狀體的手術方式。但是此手術方式角膜切口大，術后眼內炎、視網膜脫離、脈絡膜脫離、縫線松脫或斷裂導致人工晶狀體脫位等并發癥的發生率較高。此后為了減少術后并發癥，關于此手術方式有采用不同的縫線、不同的人工晶狀體、制作鞏膜瓣覆蓋人工晶狀體袢等來進行改良[5-10]。為了避免縫線相關并發癥，Gabor等[11]首次報道了無縫線鞏膜固定型人工晶狀體植入術的手術方式，術中使用24G的注射器針頭將晶狀體袢植入鞏膜隧道。隨后Agarwel等[12]報道了使用人血纖維蛋白凝膠成功固定晶狀體袢。然而，人血纖維蛋白是血液制品，可以導致血液相關疾病的傳染及引起變態反應[13]。2017年，Yamane等[14]報道了鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體固定術，使用30G(外徑：0.31mm，內徑：0.20mm)的針頭輔助將晶狀體袢穿過鞏膜層間隧道，在人工晶狀體袢末端制作凸緣后，將袢完全退回到鞏膜隧道中固定人工晶狀體。此手術方式不僅可以更加牢固地固定人工晶狀體，而且隧道口閉合良好，可減少術后發生低眼壓及感染等并發癥的風險。在本文中，我們主要報道這種手術方式因某些手術條件限制所做的改變、操作步驟、手術成功關鍵及臨床結果。

1對象和方法

1.1對象選取2017-12/2018-09經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查并批準，我院白內障專業組收治5例行“YAMANE式鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體固定術”的患者，并隨訪觀察3～12mo。所有患者均在術前簽署知情同意書，并行全身檢查及全面的眼科檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、眼壓、角膜內皮細胞計數、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)及光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)等。所有的患者采用IOL Master 500測量眼軸長，SRK/T公式計算人工晶狀體屈光度數。觀察患者術后的裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡度數、眼壓、角膜內皮細胞計數、人工晶狀體位置及并發癥。5例患者中，4例為因外傷行白內障摘除聯合玻璃體全切術或前節玻璃體切除術后6mo以上的無晶狀體眼患者，1例為嚴重晶狀體半脫位患者(表1)。

1.1.1納入標準(1)晶狀體懸韌帶嚴重離斷的復雜性白內障患者，或殘余晶狀體囊膜不足以支撐睫狀溝內植入人工晶狀體的患者；(2)角膜內皮細胞計數≥1 000個/mm2；(3)自愿參加本研究者。

1.1.2排除標準(1)反復發作的鞏膜炎患者；(2)合并視網膜脫離、黃斑水腫等其他嚴重眼部疾病的患者；(3)合并控制不佳的系統性疾病(如糖尿病、高血壓)的患者。

1.2方法所有的患者行常規散瞳、眼表及球后麻醉(圖1A)。其中晶狀體脫位患者，先行常規白內障超聲乳化摘除聯合前節玻璃體切除術，再行人工晶狀體懸吊術。于約7∶00位，角膜緣后4mm建立玻璃體腔灌注以維持眼內壓。在2∶00和8∶00位，距角膜緣后1.5～2mm處，作長4mm、寬2mm的L形結膜瓣(3例)，或者經結膜直接制作鞏膜隧道(2例)。眼科止血器低溫電凝鞏膜床止血。分別于11∶00及2∶00位作2.75mm主切口、0.5mm側切口。將人工晶狀體光學部及其中一只袢推注入前房，并保持另一只袢在前房外；保持前房內的人工晶狀體袢在虹膜表面，注意避免接觸角膜內皮及損傷房角組織。分別于2∶00、8∶00位距角膜緣1.5～2mm處作長度至少2mm的鞏膜層間隧道進入眼內，穿刺時針頭方向與角鞏膜緣、虹膜平面分別成20°、5°角。隨后，在視網膜鑷輔助下將前房內第一只袢插入25G(外徑0.5mm，內徑0.25mmm)注射器針頭針腔內(圖1B)，然后緩慢牽引至鞏膜表面，使用眼科止血器在人工晶狀體袢末端低溫燒灼制作鉚釘狀凸緣(圖1C)并維持在原位。用膜鑷將第二只袢緩慢植入前房內，同法將其插入經8∶00位制作鞏膜隧道的25G針腔內，牽引至鞏膜表面(圖1D)，使用眼科止血器在人工晶狀體袢末端制作鉚釘狀凸緣(圖1E)。將兩只人工晶狀體袢包括鉚釘狀凸緣部分，完全退回鞏膜隧道內，確認人工晶狀體位置居中后，前房注入卡巴膽堿注射液整復瞳孔(圖示病例同時行瞳孔成形)(圖1F)，10-0尼龍縫線或水密角膜主切口，平衡鹽溶液成形前房，調整眼壓后，關閉鞏膜灌注通道，縫合結膜。

2結果

所有患者術后情況見表2，其中3例患者術后裸眼視力均較術前明顯提高，等效球鏡度數與目標屈光度相差為0.11～0.62D，矯正視力達0.0。1例術后3mo隨訪時裸眼視力達術前最佳矯正視力0.2。1例術前存在的角膜白斑及黃斑前膜牽拉水腫，術后3mo矯正視力達到了術前驗光最佳矯正效果。其中1例患者合并繼發性青光眼，術前眼壓為30.5mmHg，局部使用降眼壓滴眼液，眼壓恢復至正常水平。隨訪期間患者術眼未出現低眼壓、鞏膜隧道口滲漏及明顯炎癥反應，未出現人工晶狀體袢暴露(圖2)。術后3～6mo對患者行眼前段OCT檢查，觀察鞏膜層間晶狀體袢的位置，所有患者的晶狀體袢均保持在鞏膜層間良好的位置，圖3為患者術后6mo時晶狀體袢在鞏膜層間的位置，晶狀體袢包括“鉚釘狀”結構均位于在鞏膜層間。UBM檢查觀察人工晶狀體位置居中，未見明顯偏心及傾斜，圖4為術后6mo時患者的人工晶狀體在眼內的位置。術后隨訪期間所有患者均未出現低眼壓、人工晶狀體異位、視網膜脫離、脈絡膜脫離、眼內炎等并發癥。

3討論

Yamane等[14]報道的100眼行鉚釘狀袢鞏膜層間固定術術后6mo～3a的術后效果，人工晶狀體平均傾斜度為3.4°±2.5°。術后發生人工晶狀體虹膜夾持的有8眼(8%)，玻璃體腔積血5眼(5%)，黃斑囊樣水腫1眼(1%)。沒有出現視網膜脫離、眼內炎或人工晶狀體脫位等嚴重的并發癥。此手術方式對于缺乏囊袋支撐的無晶狀體患者選擇后房型人工晶狀體植入而言，手術更加微創精準，安全快捷。我們報道5例患者，根據手術條件不同，在手術細節上做了部分改變。

圖1手術方法及步驟A：術眼常規散瞳，眼表及球后麻醉；B：建立玻璃體腔灌注通道，將人工晶狀體光學部及其中一只袢植入前房，保持另一只袢在前房外；于2∶00位距角膜緣1.5～2.0mm處作鞏膜層間隧道；在視網膜鑷輔助下將前房內第一只袢插入25G針腔內，然后緩慢牽引至鞏膜表面；C：使用眼科止血器在人工晶狀體袢末端低溫燒灼制作鉚釘狀凸緣，并維持在原位；D：用視網膜膜鑷將人工晶狀體第二只袢植入前房內，將其插入8∶00位鞏膜隧道中25G針腔內，牽引至鞏膜表面；E：同法在人工晶狀體袢末端制作鉚釘狀凸緣，將兩只人工晶狀體袢包括鉚釘狀凸緣部分，完全退回鞏膜隧道內，調整人工晶狀體位置居中；F：前房注入卡巴膽堿注射液整復瞳孔(圖示病例同時行瞳孔成形)，10-0尼龍縫線關閉角膜主切口，關閉鞏膜灌注通道，縫合結膜。

表1 患者基本情況

病例年齡(歲)性別診斷眼別眼軸(mm)術前裸眼視力(LogMAR)術前矯正視力(LogMAR)術前眼壓(mmHg)IOL度數(D)目標屈光度(D)術后1d裸眼視力(LogMAR)術后1d眼壓(mmHg)135男右眼無晶狀體眼,PPV術后OD24.081.70.019.217.50.270.516.2235男左眼無晶狀體眼,繼發性青光眼,PPV術后OS25.432.00.130.518.0-2.220.716.2349女雙眼晶狀體不全脫位OS25.811.10.114.323.5-3.120.214.6470男左眼無晶狀體,外傷性瞳孔散大,角膜斑翳,黃斑前膜,前節PPV術后OS22.742.00.715.723.50.112.015.7567女左眼無晶狀體眼,前節PPV術后OS23.061.70.215.421.5-0.100.716.8

表2 術后隨訪情況

病例隨訪時間(mo)裸眼視力(LogMAR)矯正視力(LogMAR)等效球鏡度數(D)眼壓(mmHg)1120.10.00.7511.32120.50.0-2.3517.93110.20.0-2.5018.3431.30.70.0015.5530.2--13.0

注：-:隨訪時數據缺失。

3.1手術中的關鍵點(1)人工晶狀體的選擇。本研究中采用的人工晶狀體均為SENSAR AR40(Johnson & Johnson，America)，是一種3片式聚丙烯酸酯類后房型人工晶狀體，光學部直徑為6.0mm，全長為13.0～13.5mm。此人工晶狀體袢為藍芯聚甲基丙烯酸甲酯材料制作的“改良C形袢”，直徑<0.15mm，不僅可以植入薄壁30G的注射器針頭中，而且在術中可以使用電凝器將袢燒灼制作“鉚釘”狀凸緣，以加強在鞏膜隧道中的固定。術前確認人工晶狀體袢能與注射器針頭管徑匹配，并且人工晶狀體袢能燒灼成“鉚釘”樣結構。(2)Yamane術中所使用的30G薄壁大管徑的針頭僅在部分國家可以獲得。本研究中所用的針頭均是25G的注射器針頭，管徑較30G的大，因此需要在手術方式上做一定的改變，即延長鞏膜隧道(圖5，隧道長度至少2mm)，以使人工晶狀體袢固定在鞏膜層間的長度延長，以減少隧道口滲漏及低眼壓的風險。(3)術中需要建立經鞏膜的玻璃體腔的灌注通道，維持眼內壓，有利于注射器針頭準確定位穿刺點、制作鞏膜隧道，防止術中出現低眼壓、視網膜脫離、脈絡膜脫離等嚴重并發癥[15]。(4)兩支袢固定在鞏膜上的位置呈180°角(例如2∶00及8∶00)，主切口與袢固定點的位置呈90°角(11∶00)。術中當第一支晶狀體袢牽引出眼球后，第二支袢的引出是手術的一大難點，主切口制作在晶狀體袢固定點90°方向，可以大大減少第二只晶狀體袢植入25G注射器針頭的難度。手術過程中，建議分次引出人工晶狀體的兩只袢，避免在術中袢滑出針腔導致人工晶狀體掉入玻璃體腔內。(5)人工晶狀體袢引出眼球外后使用低溫電凝器制作“鉚釘”狀凸緣，直徑約0.5～1.0mm，將袢及凸緣完全退回鞏膜隧道中，以減低術后發生袢暴露、隧道滲漏、低眼壓及感染等風險。(6)注意在穿刺作鞏膜隧道時，避開房水靜脈及3∶00、9∶00位睫狀后長動脈走行的方位。睫狀后長動脈為眼動脈的分支，鼻側和顳側各有一分支，在3∶00、9∶00位鞏膜層間沿水平子午線走行約3～7mm后進入脈絡膜上腔，所以術中應謹慎選擇穿刺點[16]。

圖2右眼行YAMANE式鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體固定術聯合瞳孔成形術后6mo眼前段照相A:虹膜8∶00位瞳孔成形，瞳孔基本圓，直徑約6mm；B:窄裂隙光下，人工晶狀體未見明顯傾斜。

圖3術后6mo眼前節示部分人工晶狀體袢及鉚釘凸緣于鞏膜層間固定位置良好A：顳側；B：鼻側。

圖4術后6mo UBM示人工晶狀體位置良好。

圖5角膜/眼前節光學相干斷層掃描分析儀測量袢在鞏膜隧道中的長度>2mm。

3.2手術可能出現的并發癥采用鞏膜層間固定后房型人工晶狀體植入術，術后可能出現的主要并發癥有：低眼壓、人工晶狀體虹膜夾持、人工晶狀體移位等。鞏膜隧道滲漏、角膜切口閉合不良、睫狀體房水分泌功能低下可導致術后低眼壓。本文中，鞏膜隧道滲漏是主要的術中和術后關注點，這與使用的25G注射器針頭管徑較Yamane報道的30G更大有關，強調術中人工晶狀體袢完全退回隧道，輕柔整復鞏膜組織，關閉隧道，否則容易出現術后低眼壓、袢暴露致人工晶狀體移位等。同時鞏膜隧道口愈合延遲，可能成為感染性眼內炎潛在因素。

在Yamane等[14]的研究中，遠期并發癥中人工晶狀體虹膜夾持的發生率最高(8%)，可能與前節玻璃體切除術后、眼球運動及瞬目時虹膜前后活動的幅度增大有關。人工晶狀體傾斜、前房內玻璃體條帶殘余、虹膜松弛等可以導致人工晶狀體虹膜夾持。所以在植入人工晶狀體前需盡量清除周邊殘留部分晶狀體囊膜及前房內玻璃體條帶。本文觀察的5例患者術中、術后隨訪期間無上述并發癥發生。

3.3手術的優點YAMANE在人工晶狀體袢末端制作“鉚釘狀”凸緣，在鞏膜層間加強固定后房型人工晶狀體。這種手術方式，不需制作鞏膜瓣，不使用縫線及人血纖維蛋白凝膠，手術時間短，人工晶狀體植入切口小(2.75mm)，人工晶狀體位置居中且固定良好，術后恢復快。有研究者將此手術方式與“角膜后彈力層移植手術”相聯合，術中即使在前房內壓力發生改變時，晶狀體位置依然穩定，術后沒有人工晶狀體脫位及袢暴露等并發癥[17]。我們適當延長鞏膜隧道以避免術后滲漏，對于無法獲得30G薄壁大管徑針頭是一個可以借鑒的改良方式。此手術方式需經過一定的學習曲線，掌握術中關鍵點后，可以為患者帶來良好且穩定的術后效果，且術后并發癥少，值得臨床借鑒應用，更多的病例正在隨訪觀察中。