主覺驗光中紅綠平衡試驗的必要性研究

劉 俐，黃，陳 峰

0引言

我國近視發生率逐年上升，已成為公共衛生及社會問題。近視的控制前提是準確的屈光度數測量，過矯或欠矯均會影響視力、舒適度以及近視進展[1]。主覺驗光是檢測屈光不正最常用的方法，主覺驗光的步驟包括霧視、去霧視、散光盤、紅綠平衡試驗等。臨床工作中我們發現許多近視患者使用紅綠平衡試驗后的驗光結果與不使用紅綠平衡試驗相同。本研究旨在比較患者使用紅綠平衡試驗前后的驗光結果的差異，探討使用紅綠平衡試驗的必要性，為主覺驗光流程提供參考依據。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2019-05/07于我院就診的近視患者60例120眼。其中男34例，女26例，年齡6～22(13.50±4.87)歲。散瞳驗光者31例，年齡9.28±2.16歲，小瞳驗光者29例，年齡17.71±2.52歲。散瞳驗光組和小瞳驗光組間的性別差異無統計學意義(χ2=1.289,P=0.256)。所有受檢者調節滯后1.16±0.28D，負相對調節2.00±0.19D，正相對調節2.50±0.27D，隱斜(-2.03±0.25)△。納入標準：(1)初次我院診斷近視且未戴鏡矯正者；(2)可配合綜合驗光儀檢查者。排除標準：存在其他眼部器質性病變者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，受檢者或監護人簽署知情同意書，該研究經南方醫科大學順德醫院倫理委員會批準(批件號：20180604)。

1.2方法

1.2.1一般檢查患者接受常規眼前節、眼壓、眼底等檢查，排除器質性病變。12歲以下患者使用復方托吡卡胺滴眼液進行睫狀肌麻痹，每5min滴1次，連點3次，等待30min后檢查瞳孔對光反射，對光反射消失后行電腦驗光再用綜合驗光儀驗光。12歲及以上患者行電腦驗光再用綜合驗光儀驗光。

1.2.2綜合驗光儀使用流程綜合驗光儀使用流程按以下步驟進行，先右眼再左眼。(1)首次單眼最大度數正鏡片最小度數負鏡片達到最佳矯正視力(maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA)，即使用最高度數正鏡片或最低度數負鏡片而獲得最佳矯正視力,交叉圓柱鏡確定柱鏡的軸向和度數,2次MPMVA，記錄該眼結果。(2)同一患者再次行單眼MPMVA,首次單眼球鏡紅綠平衡,交叉圓柱鏡確定柱鏡的軸向和度數,2次單眼MPMVA,2次單眼紅綠平衡，記錄該單眼綜合驗光結果。

1.2.3調節反應檢查降低環境亮度，在綜合驗光儀上設置好被檢者的屈光不正矯正度數和近用瞳距，放置融像性交叉圓柱鏡(FCC)測量，將融像視標放置在被檢者眼前40cm，令被檢者注視視標并詢問水平線和垂直線的清晰情況，當水平線清晰時(說明調節滯后)在被檢者眼前加+0.25D球鏡，當垂直線清晰時(說明調節超前)在被檢者眼前加-0.25D，直至水平線和垂直線一樣清晰，記錄此時在眼前所加的度數，即為調節反應的量[2-3]。

負相對調節和正相對調節：注視40cm處TOPCON CV-5000綜合驗光儀近用視力表最好視力上一行，在眼前遞增+0.25D，直到所注視的視標變模糊的前一個最大調節量的正鏡度數，即為負相對調節。恢復到初始度數，在眼前遞增-0.25D，直到視標變模糊的前一個最大調節量的負鏡度數，即為正相對調節[3]。

統計學分析：應用統計軟件SPSS16.0進行分析。驗光的結果為非連續變量，以M(P25，P75)形式表達，采用Wilcoxon秩和檢驗。對兩種方法采用Bland-Altman一致性分析，對調節反應、正負相對調節、年齡等因素進行多重線性回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩種主覺驗光方法的結果比較散瞳驗光患者不使用紅綠平衡試驗的結果為-3.75(-6.75，-1.75)D，使用紅綠平衡試驗的結果為-3.75(-6.75，-1.50)D，兩種主覺驗光結果比較，差異無統計學意義(Z=-0.404,P=0.686)。小瞳驗光患者不使用紅綠平衡試驗的結果為-3.75(-5.75，-1.81)D，使用紅綠平衡試驗的結果為-3.75(-5.68，-1.75)D，兩種主覺驗光結果比較，差異無統計學意義(Z=-0.447,P=0.655)。

圖1兩種主覺驗光結果的Bland-Altman圖。

2.2兩種主覺驗光結果一致性分析120眼配對數值差值的均數為0.017D，差值的標準差為0.22D，95%一致性界限為-0.41～0.44D。2.5%的點在95%一致性界限外，因此認為兩種主覺驗光有較好的一致性，見圖1。

2.3兩種主覺驗光差異的相關因素分析輸入(ENTER)法進行多重線性回歸分析，使用紅綠平衡試驗的主覺驗光與不使用紅綠平衡試驗的主覺驗光結果不受年齡(SE=0.035,β=0.18，t=0.048,P=0.963)、隱斜(SE=-0.030,β=-0.268，t=-0.350,P=0.735)、調節滯后量(SE=0.445，β=0.407，t=0.729,P=0.487)、正相對調節(SE=0.490，β=-0.027，t=-0.046,P=0.964)、負相對調節(SE=0.659,β=0.74，t=0.131,P=0.899)影響。

3討論

調節是影響驗光結果的重要因素之一，依據2017年兒童屈光矯正專家共識，12歲以下患者須散瞳驗光，12歲及以上患者酌情使用。本研究12歲以下患者均散瞳驗光，12歲及以上者小瞳驗光。所有被試者均為調節滯后，可能的因素是近距離工作時由于焦深存在，調節反應低于調節刺激[4]。此研究中近視者的正相對調節值稍低于正常值(2.50±0.27D)。既往研究也證實近視患者視近時調節需求低，長期處于低調節狀態[5]。本研究說明年齡、隱斜、調節滯后量、正相對調節、負相對調節等均不影響結果的準確性。此結果與既往文獻報道相同[4]。

紅綠平衡試驗的原理是一個理想化模型，依據不同顏色的光折射率不同來判斷是否過矯或欠矯。Momeni-Moqhaddam等[6]認為紅綠平衡試驗可以作為驗光結果的細化。但實踐中受心理物理學和視覺神經機制的影響，研究顯示紅色的視標比綠色的視標更容易被感知，并且飽和度越高，視力越強[7]。背景顏色及對比度也會對視皮質活動參數產生影響[8]。有些患者出現主觀偏好，影響MPMVA終點判斷。

臨床工作中色盲患者及弱視患者也使用該方法，但研究顯示弱視及色盲患者的顏色視覺誘發電位(VEP)存在異常，顏色VEP可分離出紅、綠、藍的色覺通路，弱視兒童紅/灰刺激下P1-N2振幅下降[9-10]。而在低視力的情況下進行紅綠測試，紅綠的視標兩個都會較為模糊，難以準確區分。雖然紅綠平衡試驗原理是依據不同顏色的光折射率不同成像在視網膜前后，但視路信號傳導改變是否會影響紅綠平衡試驗的結果還未知，需要進一步研究論證。

對于晶狀體混濁或晶狀體缺如的群體而言,老化的晶狀體折射率改變[2]，正視狀態下亦覺綠色視標更加清楚；而無晶狀體眼因介質不同，色散率不同[3]，與有晶狀體眼紅綠平衡的模型不同，紅綠平衡試驗亦不能進行。

本研究通過對近視患者兩種主覺驗光方法的比較，證實了紅綠平衡試驗在主覺驗光中并非必要。兩種主覺驗光有較好一致性，說明是否使用紅綠平衡試驗對最終的驗光結果并無影響，紅綠平衡試驗并不是主覺驗光的必須。國家衛健委2018年發布數據我國近視人數已超4.5億，近年來全國各地先后開展大規模近視篩查，建立視光檔案。紅綠平衡試驗對于特殊群體，有其應用的局限性及不穩定性。紅綠平衡試驗雖只是驗光中一個小步驟，但從流行病統計角度，精減步驟可以節約大量時間，減輕工作量，較大提升工作效率。

1凱迪麗亞·阿力甫, 丁琳. 近視的危險因素研究進展.眼科新進展2018；38(10)：901-904