不同手術年齡間歇性外斜視術后雙眼視功能的臨床觀察

劉育榕，趙 林，李添天，吳曉璇，于 健

0引言

間歇性外斜視是最為常見的斜視類型，介于外隱斜和恒定性外斜視之間，大部分學者認為間歇性外斜視是一種進展性的疾病，隨著病程延長可發(fā)展為恒定性的外斜視，而部分學者認為斜視角度不會隨著時間改變[1]。間歇性外斜視可以破壞已經形成的雙眼視功能，導致視混淆、旁中心注視、異常視網膜對應及視覺抑制，嚴重影響生活[2]。斜視手術不僅使患者從外觀得到改善，更重要的是術后雙眼視功能的重建。因此間歇性外斜視的手術時機選擇最為關鍵。本研究通過對172例間歇性外斜視患者術后雙眼視功能變化的臨床觀察，探討不同手術年齡對術后雙眼視功能恢復的影響，有利于選擇最佳斜視手術時機，為臨床手術治療提供參考。

1對象和方法

表1 手術前后兩組患者同時視功能的比較例(%)

組別例數(shù)術前術后1d術后7d術后1mo術后3mo≤9歲組9041(45.6)57(63.3)73(81.1)82(91.1)85(94.4)>9歲組8215(18.3)20(24.4)36(43.9)61(74.4)66(80.5)

表2 手術前后兩組患者融合功能的比較例(%)

組別例數(shù)術前術后1d術后7d術后1mo術后3mo≤9歲組9032(35.6)49(54.4)65(72.2)81(90.0)82(91.1)>9歲組8210(12.2)15(18.3)25(30.5)41(50.0)46(56.1)

組別例數(shù)術前術后1d術后7d術后1mo術后3mo≤9歲組902.4°±2.8°5.2°±3.5°9.9°±4.9°17.8°±5.3°21.9°±5.9°>9歲組823.4°±3.9°4.4°±4.8°8.6°±5.3°13.3°±5.2°17.5°±5.1°

表4 手術前后兩組患者遠立體視的比較例(%)

組別例數(shù)術前術后1d術后7d術后1mo術后3mo≤9歲組908(8.9)8(8.9)13(14.4)33(36.7)49(54.4)>9歲組823(3.7)3(3.7)5(6.1)17(20.7)23(28.0)

1.2方法手術均由同一醫(yī)師完成，采用全身麻醉或局部麻醉。手術方案依據(jù)斜視度數(shù)，行單眼或雙眼外直肌邊緣切開聯(lián)合楔形切除術及內直肌縮短術。直肌邊緣切開聯(lián)合楔形切除術是一種減弱肌力的術式，單條肌肉邊緣切開最大可矯正斜視度26△(15°)，雙眼可矯正斜視度53△(30°)[3]。

分別于術前及術后1、7d,1、3mo對兩組患者行眼部常規(guī)檢查。檢查裸眼及矯正視力，有屈光不正者需散瞳驗光并矯正治療。斜視度的測量用三棱鏡加交替遮蓋法33cm和6m處分別測量。雙眼視功能使用同視機檢查，同時視功能用車門圖片，融合功能用青蛙圖片，遠立體視功能用圓圈圖片。Titmus檢查近立體視。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS22.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述，兩組患者術后視功能采用廣義估計方程進行分析；計量資料采用均數(shù)±標準差描述，兩組患者術后融合范圍采用重復測量方差分析進行分析，若存在組間差異，采用獨立樣本t檢驗；若存在時間差異，采用LSD-t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.2手術前后兩組患者融合功能的比較(1)對兩組患者不同手術時期的融合功能進行比較，結果顯示，≤9歲組的患者的融合功能隨術后時間的增長的恢復效果優(yōu)于>9歲組的患者，差異有統(tǒng)計學意義(OR=4.367,95%CI: 2.761～6.908，P<0.001)，見表2。(2)對融合范圍進行重復測量方差分析，年齡因素對融合范圍的影響沒有統(tǒng)計學意義(F組間=3.305,P組間=0.071)，時間因素對術后融合范圍的恢復有統(tǒng)計學意義(F時間=242.320,P時間<0.001)，且年齡與術后時間存在交互作用(F組間×時間=9.966,P組間×時間<0.001)，說明≤9歲組的患者融合范圍隨著術后時間的延長，恢復優(yōu)于>9歲組的患者。LSD-t法進行各時間點兩兩比較，結果顯示任意兩個時間點差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明兩組患者術后融合范圍均逐漸恢復，見表3。

2.3手術前后兩組患者立體視的比較(1)對兩組患者不同手術時期的遠立體視進行比較，結果顯示，≤9歲組的患者的遠立體視隨術后時間的增長的恢復效果優(yōu)于>9歲組的患者，差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.305,95%CI:1.293～4.109，P=0.005)，見表4。(2)對兩組患者不同手術時期的近立體視進行比較，結果顯示，≤9歲組的患者的近立體視隨術后時間的增長的恢復效果優(yōu)于>9歲組的患者，差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.827,95%CI:1.791～4.462，P<0.001)，見表5。

3討論

斜視后雙眼視覺方向不平行，從而導致雙眼視覺功能的破壞，同時雙眼視覺喪失使得中樞對眼位的控制能力變差，促進斜視的發(fā)展[4]。雙眼視覺是高級動物對認識環(huán)境的一種高級的、最完美的視覺適應表現(xiàn)，它為人類提供了立體視覺。研究表明兒童出生3、4mo產生雙眼單視功能，1～3歲達到峰值；6mo開始出現(xiàn)融合功能；2歲時開始發(fā)育立體視[5]。視覺發(fā)育一直持續(xù)到6～9歲，9歲左右雙眼視功能才能達到成人的水平[6]。斜視會嚴重影響雙眼視功能的形成，使患者不能形成正確的視網膜對應關系，從而無法建立雙眼視覺，甚至不具備立體視，不能進行精細工作，給生活帶來很大困擾。間歇性外斜視患者術后隨時間延長，雙眼視功能水平逐漸提高，即便在術后斜視復發(fā)，其雙眼視功能仍能維持一定水平[7]。

表5 手術前后兩組患者近立體視的比較例(%)

組別例數(shù)術前術后1d術后7d術后1mo術后3mo≤9歲組9038(42.2)45(50.0)68(75.6)75(83.3)82(91.1)>9歲組8217(20.7)22(26.8)30(36.6)51(62.2)58(70.7)

間歇性外斜視的手術時機一直存在爭議，手術時機一般會考慮患者的年齡、斜視度數(shù)和頻率、眼位控制能力、雙眼視覺損害情況及患者的配合程度等綜合判斷[8]。大部分學者認為需早期手術，其根據(jù)間歇性外斜視會隨著病程進展而加重，發(fā)展為恒定性外斜視，若不盡早手術可能會縮小融合范圍及損害立體視，降低手術成功率，影響患者恢復，不利于手術效果[9]。也有學者認為延期手術，認為兒童視覺系統(tǒng)未完全發(fā)育成熟，容易發(fā)生過矯，形成連續(xù)性內斜視，造成弱視或者立體視的喪失等[10]。Bang等[11]通過對135例患者研究分析認為間歇性外斜視可以在4歲以下安全手術，術后效果較好。趙琪等[12]認為小于4歲患兒檢查不配合，眼球尚未發(fā)育完全，相同的手術量可能獲得較大的斜視度數(shù)矯正，術后過矯發(fā)生程度大，建議4～7歲手術雙眼視功能改善更明顯。田曉丹等[13]研究發(fā)現(xiàn)，3～5歲術后雙眼視覺恢復有效率為92.7%，明顯高于6～8歲(67.0%)和9～12歲(68.9%)，提示年齡越小術后恢復越好。

本研究通過對172例間歇性外斜患者術后雙眼視功能恢復的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)≤9歲患者術后同時視功能、融合功能及近立體視快速并顯著恢復，其效果明顯優(yōu)于>9歲患者。此外，術后近立體視恢復迅速顯著，遠立體視恢復緩慢，說明間歇性外斜視患者保留了很好的近立體視，而遠立體視損害較為嚴重。說明間歇性外斜視患者在9歲前手術治療，更有利于術后雙眼視功能改善，可以建立正常的視網膜對應關系，從而降低斜視術后的復發(fā)率，減少術后復視的可能性。王娟等[14]研究認為間歇性外斜視兒童術后遠、近立體視及中央融合功能明顯恢復，且遠立體視恢復時間較長，與本研究結果一致。目前研究發(fā)現(xiàn)， 間歇性外斜視患者雙眼對比敏感度低于正常值，且與遠近立體視有顯著的相關性[15]。斜視術后雙眼對比敏感度恢復情況，需要我們以后進一步探討。

綜上所述，建議間歇性外斜視患者在9歲前手術治療，盡早手術有利于術后雙眼視功能更好地改善。建立正常的視網膜對應關系，可以降低斜視術后的復發(fā)率。隨著社會的發(fā)展，視覺質量被人們更加關注，因此斜視手術不僅僅改善外觀，更重要的是恢復雙眼視功能。

1趙國宏.間歇性外斜視研究進展. 中國斜視與小兒眼科雜志2018；26(1):46-48

2王智勇,崔勇,賀娟娟.間歇性外斜視在不同年齡段手術治療的臨床效果分析.中國傷殘醫(yī)學2012；20(10):66-67