超聲乳化術治療白內障合并高度近視療效的影響因素

程 萍，楊艷風，王 偉，魏 婷

0引言

白內障好發于中老年人群中，近視眼患者合并白內障多以核性白內障為主，具有鞏膜壁變薄、眼軸拉長等特點，尤其是對于伴有高度近視患者，兩種眼科疾病將會相互加重、相互補充，增加黃斑部出血、變性的發生率[1-3]。白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入是白內障合并高度近視中常用的治療方法，具有手術創傷小、術后愈合快等特點[4]。但是，對于合并高度近視患者，后囊下晶狀體較為混濁，導致玻璃體多液化、變形，均會增加手術難度[5]。同時，部分患者手術過程中玻璃體支持力相對較小，容易引起前房穩定性下降，均會增加術中并發癥發生率[5-6]。嚴檳等[7]回顧性分析了60例白內障合并高度近視患者，發現眼軸越短，超聲乳化術后視力提高越明顯；Emery核分級越高，術后并發癥發生率越高，預后越差。由此可見，早期發現影響超聲乳化手術療效的因素對改善白內障合并高度近視的預后具有重要意義。本研究以白內障合并高度近視患者作為對象，探討超聲乳化手術在白內障合并高度近視患者中的臨床效果及療效影響因素，報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2016-01/2019-01白內障合并高度近視患者90例109眼作為研究對象，男39例48眼，女51例61眼；年齡37～71(平均56.25±9.11)歲。納入標準：(1)入組患者均符合《眼科學》白內障、中高度近視診斷標準[8]；(2)符合成人白內障診斷標準[9]；(3)住院患者病歷資料完整，術后定期隨訪超過6mo。排除標準：(1)糖尿病患者或合并腎功能不全者；(2)合并葡萄膜炎或者視網膜脫離、青光眼者；(3)合并凝血功能異常者。本研究符合倫理要求。

1.2方法

1.2.1治療方法術前患者簽屬白內障手術同意書及常規醫療同意書。術前完成相關檢查，評估患者身體狀態及手術耐受性，術前常規給予復方托吡卡胺滴眼液散瞳；采用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉劑對眼部進行表面麻醉，常規消毒、鋪巾，于透明角膜緣作手術切口，長度為3mm，完成連續環形撕囊。水分離后，乳化晶狀體皮質吸出，結合患者情況選擇合適的人工晶狀體并置入其中。根據患者情況調整相應的位置，術后常規給予抗生素眼膏涂抹，無菌敷料遮蓋術眼[10]。

1.2.2病例資料采集通過查閱門診和住院病例、門診隨訪和電話隨訪等方式采集資料，建立數據庫。資料包括：性別、年齡、眼軸長度、角膜屈光度和角膜散光度、晶狀體核硬度Emery分級[11]、后鞏膜葡萄腫、眼底病變分級(1級：豹紋狀眼底，近視弧改變；2級：漆裂紋樣改變、周邊視網膜萎縮等；3級：Fuchs斑脈絡膜下新生血管、CNV等；4級：黃斑劈裂、黃斑出血、黃斑裂孔等)；分別在患者術后1wk，3、6mo完成矯正視力的測定。

1.2.3分組術后6mo時根據最佳矯正視力評價手術療效并進行分組：視力低下組(最佳矯正視力<0.3)和視力正常組(最佳矯正視力≥0.3)[12]。

2結果

2.1手術療效及并發癥術后6mo最佳矯正視力<0.3者27眼，最佳矯正視力≥0.3者82眼，見表1。術后對患者進行6mo隨訪，其中6眼發生晶狀體混濁，給予激光治療后癥狀得到改善，未發生其他并發癥。

表1 患者術后最佳矯正視力眼(%)

時間<0.30.3^0.5>0.5術后1wk33(30.3)31(28.4)45(41.3)術后3mo30(27.5)34(31.2)45(41.3)術后6mo27(24.8)36(33.0)46(42.2)

表2 影響術后療效的單因素分析

因素視力低下組視力正常組t/χ2P年齡( x±s,歲)52.01±8.3650.36±12.180.5910.556眼軸長度( x±s,mm)33.01±1.9830.25±2.614.548<0.001角膜屈光度( x±s,D)44.25±2.0444.40±2.940.2220.825角膜散光度( x±s,D)1.61±0.551.24±0.343.769<0.001性別(眼,%)0.5760.448 男10(37.0)38(46.3) 女17(63.0)44(53.7)Emery分級(眼,%)7.9450.005 Ⅰ級^Ⅲ級8(29.6)51(62.2) Ⅳ級^Ⅴ級19(70.4)31(37.8)眼底病變分級(眼,%)7.3220.007 1級^2級8(29.6)53(64.7) 3級^4級19(70.4)29(35.3)后鞏膜葡萄腫(眼,%)0.0080.927 是17(63.0)29(35.3) 否10(37.0)53(64.7)

注：視力低下組：最佳矯正視力<0.3;視力正常組：最佳矯正視力≥0.3。

表3 手術療效影響多因素Logistic分析

因素賦值眼軸長度≥1mm=0,<1mm=1角膜散光度≥1.3D=0,<1.3D=1Emery分級Ⅰ級^Ⅲ級=0,Ⅳ級^Ⅴ級=1眼底病變分級1級^2級=0,3級^4級=1視力視力損傷=1,視力正常=0

2.2影響術后療效的單因素分析視力低下組27眼，視力正常組82眼。單因素分析結果表明：眼軸長度、角膜散光度、Emery分級、眼底病變分級是影響手術療效的影響因素(P<0.05)，見表2。

2.3手術療效影響多因素Logistic分析將單因素分析有差異的因素進行賦值，眼軸長度、角膜散光度、Emery分級、眼底病變分級作為自變量，具體賦值情況見表3。Logistic回歸分析結果顯示，眼軸長度(OR=2.121)、角膜散光度(OR=1.698)、Emery分級(OR=1.901)和眼底病變分級(OR=1.964)是影響術后療效的獨立因素(P<0.05)，見表4。

3討論

近年來，白內障合并高度近視的發病率逐漸升高。超聲乳化白內障吸出聯合人工晶狀體植入術是白內障合并高度近視患者中常用的手術治療方法，手術有效提高患者視力及生活質量[13]，該手術療效影響因素較多，包括年齡、眼軸長度、屈光度、病變嚴重程度等。

國外有學者發現，年齡是影響超聲乳化手術療效的因素[14]。中年人可能出現眼底脈絡膜循環障礙，另外高度近視患者眼底結構發生變化，因此中年高度近視患者的手術療效可能不如青年人[15]。而本研究并未發現年齡與手術療效有相關性，可能與本組患者年齡較大有關。高度近視患者眼軸增長后，引起脈絡膜拉伸或者變薄，甚至導致其退行性變和后鞏膜葡萄腫的發生，進而影響白內障術后視力[16]。眼軸長度影響手術療效的報道既往較多。嚴檳等[7]回顧性分析了60例白內障合并高度近視患者，發現眼軸越短，超聲乳化術后視力提高越明顯。本研究中，術后3mo視力損傷患者眼軸長度為33.01±1.98mm，明顯高于視力正常患者30.25±2.61mm。Logistic回歸分析同樣發現，眼軸長度是影響手術療效的因素。因此對眼軸長度較高的患者，術前需告知術后視力恢復可能存在的問題。高度近視患者多合并較大的角膜散光度，本研究發現角膜散光度是影響術后療效的因素。Giansanti等[17]發現，角膜散光度大可降低視網膜敏感性，可能導致視野縮小和視物模糊。因此超聲乳化手術中勿過度追求手術源散光，嚴格遵循手術原則，必要時擴大切口，避免過度擠壓導致囊膜破裂或角膜損傷。

表4 影響術后療效的Logistic回歸分析

因素BSEWaldχ2POR95%CI眼軸長度1.8560.32111.1240.0092.1211.578^3.912角膜散光度2.0120.4014.2680.0311.6980.087^1.864Emery分級0.8950.2256.0120.0211.9011.124^4.157眼底病變分級0.7140.2626.5010.0181.9641.440^5.117

與楊平等[12]和Igarashi等[18]研究結果類似的是，本研究發現晶狀體核硬度Emery分級與術后療效有關。Emery分級為Ⅳ級～Ⅴ級患者的視力損傷率明顯高于Ⅰ級～Ⅲ級患者。說明白內障的嚴重程度可以影響白內障合并高度近視患者術后視力的恢復。老年高度近視患者的眼底會出現病理性變化，表現為廣泛融合性視網膜脈絡膜萎縮灶和鞏膜裸露[19]。本研究發現，眼底病變分級與手術療效有關。因此術前應盡可能散瞳，詳細檢查患者眼底情況以評估患者的預后，并向患者解釋可能的預后情況。后鞏膜葡萄腫是高度近視的特點之一，可以通過增加眼軸測量誤差而影響人工晶狀體計算值，進而改變術后屈光狀態[20]。另外，后鞏膜葡萄腫周圍的微血管皺褶累及黃斑區，通過牽拉視網膜而形成近視性黃斑劈裂，從而影響視力[21]。然而，本研究未發現后鞏膜葡萄腫與手術療效有關。楊平等[12]發現，合并后鞏膜葡萄腫的白內障合并高度近視患者術后3mo時視力缺損的發生率為76.00%，明顯高于未合并后鞏膜葡萄腫的患者，但是多因素分析后，這種差異性消失。但是也有研究發現，后鞏膜葡萄腫是影響術后視力的獨立因素[2,22]。

綜上所述，眼軸長度、角膜散光度、Emery分級和眼底病變分級是影響白內障超聲乳化手術治療白內障合并高度近視療效的獨立因素，但是患者手術預后影響因素較多，應根據影響因素制定有效的措施進行干預，提高患者手術預后。