不同劑量羅哌卡因膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療高齡不穩(wěn)定型髕骨骨折的效果

張大偉 許耀明 李超穎 顏峻 王征波 林清塔 賴昌建

(石獅市醫(yī)院骨科，福建 石獅 362700)

高齡不穩(wěn)定型髕骨骨折患者通常伴有多種并發(fā)癥，如糖尿病、冠心病、腦梗死、骨質(zhì)疏松等〔1〕，嚴重影響著患者的治療。高齡不穩(wěn)定型髕骨骨折作為臨床常見的骨科疾病，在髖關(guān)節(jié)骨折中所占的比率約半，是一種威脅老年患者生活的重要疾病〔2〕。因此選擇一種優(yōu)秀的治療方法來減少患者的臨床致死率，降低手術(shù)帶來的并發(fā)癥成為現(xiàn)代臨床需要研究的重要問題〔2〕。羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)及心血管的毒性小，鎮(zhèn)痛效果僅次于甲哌卡因，但羅哌卡因應(yīng)用在髕骨骨折的報道較少。本研究旨在探討不同劑量羅哌卡因膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的高齡不穩(wěn)定股骨髕骨骨折治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年9月至2017年9月經(jīng)石獅市醫(yī)院確診為高齡不穩(wěn)定型髕骨骨折患者120例，均為首次骨折，隨機分為A、B、C、D 4組，每組30例，其中男53例，女67例；年齡75～90歲，平均(86.7±7.3)歲；患者髕骨骨折分型：A型：13例、B型：18例、C型：35例、D型：54例；體重43～75 kg，平均(62.12±4.21)kg；身高162～183 cm，平均(172.12±0.23)cm；合并糖尿病23例，合并心功能不全32例，合并肺功能不全21例，合并冠心病27例、合并腦梗死17例；有78例患者合并2種及以上疾病。4組年齡、體重、身高、性別比、髕骨骨折、合并癥等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組一般情況比較〔n(%),n=30〕

1.2方法 A組術(shù)后給予0.3%羅哌卡因；B組0.4%羅哌卡因；C組1.0%羅哌卡因；D組0.5%羅哌卡因，每組各使用10 ml。納入者均在腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉下進行手術(shù)，術(shù)中麻醉藥物使用相同；留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵則鎮(zhèn)痛泵藥物配方相同、工作參數(shù)設(shè)置及拔除時間相同；所有研究對象術(shù)后6 h靜脈注射帕瑞昔布40 mg，后每12 h靜脈注射帕瑞昔布40 mg，連用3 d。

1.3觀察指標 (1)患者年齡、體重、身高、性別比、髕骨骨折分型(A型：橫斷骨折、B型：上下極骨折、C型：粉碎性移位骨折、D型：垂直骨折)、合并癥(心功能不全、肺功能不全、糖尿病、冠心病、腦梗死等)等。(2)比較術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，采用視覺模擬評分法(VAS)評分：10分為最高，無痛為0分。(3)圍術(shù)期炎癥介質(zhì)水平：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后1 w抽取關(guān)節(jié)液，以3 500 r/min的速率離心10 min，儲存于-20℃的冰箱中。測定時在冰上復(fù)溫，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)對測定其中的腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1、IL-8表達水平。ELISA試劑盒購自美國ADL公司。(4)術(shù)后并發(fā)癥：包括傷口感染、壓力性潰瘍、下肢靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染、腦梗死、死亡率等。(5)術(shù)后隨訪情況：分別于術(shù)后1、3、6個月對患者進行隨訪，記錄患者術(shù)后臥床時間、臨床愈合時間、住院天數(shù)情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗，秩和檢驗，方差檢驗，t檢驗。

2 結(jié) 果

2.14組髕骨骨折VAS評分比較 4組術(shù)后VAS評分較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，術(shù)后1 d、1 w C組VAS評分顯著低于A、B、D組(P<0.05)。見表2。

2.2圍術(shù)期炎癥介質(zhì)水平 術(shù)前4組TNF-α、IL-1、IL-8表達水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、1 w 4組TNF-α、IL-1、IL-8表達水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 4組髕骨骨折VAS評分比較分)

與與C組比較：1)P<0.05，表5同

表3 4組圍術(shù)期炎癥介質(zhì)水平比較

2.34組術(shù)后并發(fā)癥比較 4組傷口感染、壓力性潰瘍、下肢靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染、腦梗死、死亡率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且C組并發(fā)癥最少。見表4。

2.44組術(shù)后隨訪情況比較 C組臥床時間、臨床愈合時間、住院天數(shù)明顯短于A、B、D組(P<0.05)。見表5。

表4 4組術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%),n=30〕

表5 4組術(shù)后隨訪情況比較

3 討 論

高齡不穩(wěn)定型髕骨骨折是一種嚴重威脅老年患者生活質(zhì)量和生命健康的臨床疾病，患者通常伴有多種并發(fā)癥，在治療過程中可能造成患者的下肢靜脈血栓、壓力性潰瘍等，嚴重可致殘甚至致死〔3〕。臨床上對高齡不穩(wěn)定型髕骨骨折患者的治療通常有保守治療和手術(shù)治療，而手術(shù)治療均會給患者帶來局部疼痛〔4，5〕。因高齡患者的年齡原因?qū)е聶C體各項功能普遍下降，造成血管硬化導致脊髓缺血耐受性差，而患者細胞受到損傷后再生能力下降，神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛傳達降低，造成腰麻局麻敏感性升高。局麻對患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷較重，且劑量及暴露時間呈正相關(guān)性，因此髕骨骨折術(shù)后采用的鎮(zhèn)痛方案是臨床麻醉醫(yī)師有待解決的重要問題〔6，7〕。

羅哌卡因在臨床中屬于新型的酰胺類局麻藥物，對人體神經(jīng)毒性小且具有獨特的運動、感覺分離阻滯等特點，但用于腰麻的劑量、濃度及安全性仍需探索〔8，9〕。本文數(shù)據(jù)顯示，1%羅哌卡因鎮(zhèn)痛較好。

本研究結(jié)果顯示，1%的羅哌卡因用于手術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型髕骨骨折患者能夠明顯改善患者的臨床特征和圍術(shù)期炎癥介質(zhì)水平，降低了患者疼痛情況，使患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況及術(shù)后并發(fā)癥減少，對患者的臨床恢復(fù)具有重要意義。