麻醉深度對高齡患者全麻手術POCD的影響及其作用機制

劉彥

(天津市職業病防治院，天津 300011)

手術麻醉后極易發生術后認知功能障礙(POCD)等并發癥，老年患者是高發人群，同時還會導致患者自理能力的降低、家庭及社會負擔的加重〔1〕?，F階段，臨床還沒有明確POCD的發病機制，普遍認為多種因素對其造成了影響，如圍術期麻醉管理等〔2〕。在手術麻醉中，麻醉深度管理占有重要地位，但是目前，還較少有相關大樣本研究其對老年患者POCD的影響〔3〕。本研究分析了麻醉深度對高齡患者全麻手術后POCD的影響及其作用機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2016年8月至2018年8月天津市職業病防治院高齡全麻手術患者60例，隨機分為深度麻醉組〔腦電雙頻指數(BIS)值維持40～49，30例〕及淺度麻醉組(BIS值維持50～59，30例)。深度麻醉組男16例，女14例，年齡70～88歲，平均(79.0±8.7)歲；體重49～76 kg，平均(59.4±11.8)kg。美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級23例，Ⅱ級7例。淺度麻醉組男17例，女13例，年齡71～88歲，平均(80.3±10.5)歲；體重50～76 kg，平均(60.2±11.6)kg。ASA分級Ⅰ級22例，Ⅱ級8例。兩組患者一般資料比較均無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入和排除標準 納入標準：①年齡均在70歲以上；②均具有正常的肝功能；③均知情同意。排除標準：①有嚴重神經精神系統疾病；②有嚴重呼吸系統疾??；③服用過鎮痛、鎮靜藥物。

1.3方法 術前30 min給予兩組患者肌內注射100 mg苯巴比妥鈉(福建省閩東力捷訊藥業有限公司，國藥準字H12021032)+0.5 mg阿托品(廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準字H44021846)，患者進入手術室后進行生命體征監測，將BIS傳感器電極貼粘貼在前額，監護麻醉深度過程中應用Drager Primus麻醉工作站。麻醉誘導前讓患者面罩吸氧3 min，然后給予患者靜脈滴注0.3 μg/kg舒芬太尼注射液+1.5 mg/kg丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138)+琥珀膽堿注射液進行麻醉誘導。肌顫后對患者進行氣管插管，同時連接麻醉劑。術中控制氣體流量、呼吸末二氧化碳分壓(ETCO2)分別為2 L/min、35～45 mmHg，一氧化二氮(N2O)和氧氣(O2)等量。通過對七氟烷濃度進行調整，維持BIS值在設定范圍。如果患者心率在50次/min以下，則給予其靜脈滴注0.3 mg阿托品；如果患者血壓在90/60 mmHg以下，則給予患者靜脈滴注10 mg麻黃堿注射液(上海信誼金朱藥業有限公司，國藥準字H31021986)。術后停用七氟烷、N2O(笑氣)、瑞芬太尼注射液。為了對肌松作用進行拮抗，給予患者常規靜脈滴注1 mg新斯的明注射液(上海信誼金朱藥業有限公司，國藥準字H310215702)+0.5 mg阿托品注射液，同時清除殘余吸入麻醉藥，途徑為讓患者吸入8 L/min純氧。待患者清醒后(呼之即睜眼，聽從口令可握手)拔除氣管導管。

1.4觀察指標 麻醉誘導前(T0)、切皮時(T1)、切皮后10 min(T2)、30 min(T3)、拔管后10 min(T4)分別對兩組患者的心率(HR)、無創血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、ETCO2等生命體征進行監測。并將兩組患者的靜脈血采集下來，對其血糖水平進行測定，以1 000 r/min的速率對靜脈血進行離心，在-80℃的溫度下保存上清液，解凍后對其皮質醇、β-內啡肽水平進行測定。同時，觀察并記錄兩組患者的麻醉相關指標。此外，術前1 d、術后1 d、3 d分別采用簡易精神狀態檢測(MMSE)量表評估兩組患者的認知功能，有POCD發生的判定標準為MMSE評分在24分以下〔4〕。術后1 d、3 d分別統計兩組患者的POCD發生情況。

1.5統計學分析 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組不同時間點生命體征變化情況比較 兩組T0、T4時的HR均顯著高于T1、T2、T3時(P<0.05)，T1、T2、T3、T4時的SpO2均顯著高于T0時(P<0.05)，但T0、T1、T2、T3、T4時的MAP之間的差異均不顯著(P>0.05)，T1、T2、T3、T4時的ETCO2之間的差異均不顯著(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時深度麻醉組患者的HR均顯著低于淺度麻醉組(P<0.05)，但T0、T1、T2、T3、T4時兩組患者的SpO2、MAP之間的差異均不顯著(P>0.05)，T1、T2、T3、T4時兩組患者的ETCO2之間的差異均不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點的生命體征比較

與T0時比較：1)P<0.05;與T4時比較：2)P<0.05；與淺度麻醉組比較：3)P<0.05

2.2兩組不同時間點血清檢測結果變化情況比較 兩組T4時的血清皮質醇、β-內啡肽水平均顯著高于T0、T1、T2、T3時(P<0.05)，淺度麻醉組T3時的血清皮質醇、β-內啡肽水平均顯著高于T0、T1、T2時(P<0.05)；T0、T1、T2時兩組血清皮質醇、β-內啡肽水平之間的差異均不顯著(P>0.05)，T3、T4時深度麻醉組血清皮質醇、β-內啡肽水平均顯著低于淺度麻醉組(P<0.05)。兩組T0、T1、T2、T3、T4時的血糖水平之間的差異均不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點的血清檢測結果比較

與T4時比較：1)P<0.05；與T3時比較：2)P<0.05；與淺度麻醉組比較：3)P<0.05

2.3兩組麻醉相關指標比較 深度麻醉組丙泊酚用量顯著多于淺度麻醉組(P<0.05)，但兩組芬太尼用量、麻醉時間、出血量、補液量之間的差異均不顯著(P>0.05)，兩組低血壓發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉相關指標比較

2.4兩組MMSE評分及POCD發生情況比較 兩組術后1 d、3 d MMSE評分均顯著低于術前1 d(P<0.05)，術后1 d的MMSE評分均顯著低于術后3 d(P<0.05)；術前1 d兩組MMSE評分差異不顯著(P>0.05)，術后1 d、3 d淺度麻醉組MMSE評分均顯著高于深度麻醉組(P<0.05)。兩組術后3 d的POCD發生率均顯著低于術后1 d(P<0.05)；術后1 d、3 d深度麻醉組POCD發生率均顯著低于淺度麻醉組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間MMSE評分、及POCD發生情況比較

與術前1 d比較：1)P<0.05；與術后3 d比較：2)P<0.05；與淺度麻醉組比較：3)P<0.05

3 討 論

在高齡患者全麻手術中，將BIS控制在49以下能夠有效抑制皮質醇、β-內啡肽釋放，保持血糖平穩，從而將術后POCD發生率降低到最低限度〔5〕。本研究結果說明深度麻醉較淺度麻醉更能有效降低高齡患者全麻手術后POCD發生率，作用機制可能和皮質醇、β-內啡肽等細胞因子相關。目前，相關研究證實〔6～8〕，認知功能受到皮質醇血癥的直接影響，由于有腎上腺皮質激素受體存在于海馬區，而認知功能和海馬區的關系極為密切，應激增加了糖皮質激素，高激素水平會對海馬區神經元造成損害，從而改變認知功能。對皮質醇、β-內啡肽進行綜合考慮能夠將有效依據提供給臨床對術后疼痛與認知功能相關性的分析。相關醫學研究表明〔9〕，術中高血糖也會促進術后認知功能障礙的發生。相關醫學學者認為〔10〕，海馬區神經元凋亡可能和認知功能受損相關，而氧化應激、高血糖極易引發凋亡，血糖波動過大、持續高血糖可能引發炎癥及神經細胞凋亡。

綜上，深度麻醉較淺度麻醉更能有效降低高齡患者全麻手術后POCD發生率，作用機制可能和皮質醇、β-內啡肽等細胞因子有關。