表面麻醉聯合右美托咪定用于喉顯微手術麻醉的臨床研究

熊穎芬 程中貴 葉玲玲 朱敏 朱云生

(南昌大學第一附屬醫院麻醉科，江西 南昌 330006)

支撐喉鏡下聲帶手術是一種微創手術，能快速、徹底的清除病變，且術后粘連少，但手術操作過程中常因刺激咽喉部神經末梢分布密集處，而引起患者血流動力學劇烈波動，嚴重者發生心腦血管意外事件〔1〕。因此，選擇適當麻醉藥物，以能有效預防上述情況成為支撐喉鏡下聲帶手術麻醉急需解決的重要問題。鹽酸丁卡因主要作用于外周神經末梢，是臨床上廣泛用于鎮痛的基礎用藥，但在喉顯微手術麻醉誘導中的作用尚不十分明確〔2〕。右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜作用，且能使術中血流動力學更平穩，與其他麻醉藥物聯合使用效果更佳〔3,4〕。本研究特考慮將鹽酸丁卡因與右美托咪定聯合用于支撐喉鏡下聲帶手術麻醉，并與二者單獨使用及均未使用的效果進行分析比較，以期為支撐喉鏡下聲帶手術患者臨床麻醉及預防腦血管意外的發生提供參考依據。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2018年12月南昌大學第一附屬醫院收治的156例行支撐喉鏡下聲帶手術患者，按照隨機雙盲法將其均分為空白對照組(A組)、表面麻醉組(B組)、右美托咪定組(C組)、表面麻醉+右美托咪定組(D組)各39例。納入標準：①患者聲帶臨床表現為息肉紅腫、聲音嘶啞等〔5〕；②均自愿簽署知情同意書；③均無吸煙、酗酒史；④均無心腦血管疾病史。排除標準：①肝、腎功能障礙者；②對本研究相關藥物過敏者；③長期服用鎮靜藥物者；④臨床資料不完整及不配合研究者。A組男21例、女18例，年齡24～52歲、平均(39.46±9.27)歲，平均手術時間(16.09±4.82)min；B組男20例、女19例，年齡24～53歲、平均(40.21±9.18)歲，平均手術時間(15.77±4.65)min；C組男22例、女17例，年齡25～53歲、平均(40.07±9.55)歲，平均手術時間(15.84±4.80)min；D組男23例、女16例，年齡24～54歲、平均(39.87±10.03)歲，平均手術時間(15.22±4.61)min。本研究經南昌大學第一附屬醫院倫理委員會批準，且上述四組資料組間兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法 四組均有專人進行手術，患者入手術室后開放靜脈通路，監測心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數、橈動脈穿刺測壓等。全憑靜脈麻醉誘導方案為：舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171)0.4 μg/kg、丙泊酚(生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20143355)2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨(生產廠家：上藥東英藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20060927)0.15 mg/kg依次靜脈注射，注射完成后采用可視喉鏡(購自臺州瀚創醫療器械科技有限公司)經口行氣管內插管，機械通氣，并使用丙泊酚4～12 mg/(kg·h)維持麻醉，使腦電雙頻指數(BIS)維持在40～60。手術結束且麻醉藥效消失，待患者恢復正常呼吸后，即可拔出氣管導管。

D組：麻醉誘導前10 min靜脈注射右美托咪定(生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20130027)0.4 μg/kg，10 min內完成后行麻醉誘導，待肌肉完全松弛后用2 ml濃度為1%鹽酸丁卡因噴霧咽喉部3～5次。C組：用藥方法同D組，使用2 ml 0.9%氯化鈉代替鹽酸丁卡因行咽喉部表面麻醉。B組：用藥方法同D組，麻醉誘導前10 min使用10 ml 0.9%氯化鈉注射液代替右美托咪定靜脈注射后行麻醉誘導，之后以2 ml濃度為1%鹽酸丁卡因噴霧咽喉部3～5次。A組：麻醉誘導前10 min靜脈注射0.9%氯化鈉10 ml后行麻醉誘導。

1.3觀察指標 ①比較四組麻醉誘導前(T0)、插管即刻(T1)、置入支撐喉鏡時(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3。②比較四組血漿去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)含量。收集患者T0、T1、T2、T3、T4時橈動脈血5 ml，采用高效液相色譜-電化學法測定NE、E含量。③比較四組麻醉蘇醒、出手術室時間及丙泊酚用量。④比較四組不良反應發生率。不良反應包括咽喉疼痛、嗆咳躁動、惡心嘔吐和呼吸抑制等。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、方差分析，LSD-t檢驗。

2 結 果

2.1四組不同時間MAP、HR變化 四組T0時MAP、HR差異均無統計學意義(P>0.05)。A、B、C、D組MAP值在T1時值最高，HR值在T0時值最高，隨后逐漸降低。A、B、C組T1、T2、T3時MAP值均明顯高于T0時(P<0.05)；D組T1、T2時MAP值均顯著高于T0時(P<0.05)。A、B、C、D組T1、T2、T3、T4時HR值均顯著低于T0時(P<0.05)。B、C、D組T1、T2、T3時MAP、HR值均顯著低于A組(P<0.05)，D組T1、T2、T3時MAP值均明顯低于B、C組(P<0.05)。見表1。

表1 四組不同時間MAP、HR變化

與本組T0時比較:1)P<0.05；與A組比較:2)P<0.05；與B組比較:3)P<0.05；與C組比較:4)P<0.05；表2、3同

2.2四組不同時間NE、E變化 四組T0時NE、E含量均無統計學意義(P>0.05)。四組NE、E含量均逐漸升高，A組NE含量在T4時降低，其余組NE、E含量均在T3時降低。A、B、C、D組T1～4時(除D組T4時)NE、E含量均顯著高于T0時(P<0.05)。B、C、D組T1～4時NE、E含量均明顯低于A組(P<0.05)，D組患者T1～3時NE、E含量均顯著低于B、C組(P<0.05)。見表2，表3。

表2 四組不同時間NE含量變化

表3 四組不同時間E含量變化

2.3四組麻醉蘇醒時間、出手術室時間、丙泊酚用量比較 D、C、B組患者麻醉蘇醒時間、出手術室時間均顯著短于A組(P<0.05)，丙泊酚用量均明顯少于A組(P<0.05)；D、C組患者麻醉蘇醒時間、出手術室時間均明顯短于B組(P<0.05)，丙泊酚用量均顯著少于B組(P<0.05)；D組患者麻醉蘇醒時間、出手術室時間明顯短于C組(P<0.05)，丙泊酚用量顯著少于C組(P<0.05)。見表4。

2.4四組不良反應發生率比較 術后四組咽喉疼痛、嗆咳躁動、惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應發生率，兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 四組麻醉蘇醒時間、出手術室時間、丙泊酚用量比較

與A組比較:1)P<0.05；與B組比較:2)P<0.05；與C組比較:3)P<0.05

表5 四組不良反應發生率比較〔n(%),n=39〕

3 討 論

支撐喉鏡下聲帶手術創傷小、手術時間短，但器械對患者咽喉部有強烈刺激，因而對麻醉效果要求要高，不僅要保持患者術中血流動力學穩定，避免血壓升高、心律失常等異常現象，還要有良好的鎮靜、鎮痛效果〔6〕。

鹽酸丁卡因用于咽喉部表面麻醉，其滲透作用強，可有效減輕氣管插管時的心血管反應。右美托咪定又稱鹽酸右美托咪定，在水中易溶解，主要作用于腦和脊髓的α2受體，以抑制神經元放電，具有鎮靜、鎮痛等作用〔7，8〕。右美托咪定無刺激性，可引發患者非動眼睡眠，對呼吸功能影響較小，且安全性高，患者易于接受〔9〕。此外，右美托咪定可通過中樞和外周機制，抑制手術引起的NE、E等含量升高，以減輕創傷產生的應激反應，從而改善血流動力變化〔10〕。董金春等〔11〕研究發現，右美托咪定復合利多卡因靜脈輸注能有效改善全麻下子宮切除患者炎癥反應。冉菊紅等〔12〕研究報道，右美托咪定聯合舒芬太尼患者術中應激反應較小，可有效維持血流動力學平穩。何世瓊等〔13〕研究報道，右美托咪定和復方利多卡因乳膏聯合應用能有效預防胸科手術患者后全麻蘇醒期躁動。此外，張華明等〔14〕研究發現，右美托咪定和利多卡因聯合使用能有效減少丙泊酚用量，且可縮短術后住院時間，其效果優于二者單獨應用。以上研究結果均提示〔11～14〕，右美托咪定和其他麻醉藥物聯合應用效果較佳。

本研究結果提示支撐喉鏡下聲帶手術患者因氣管插管刺激而引起劇烈的應激反應，患者需在麻醉誘導前靜脈注射其他藥物，以達到臨床效果，與冉菊紅等〔12〕、何世瓊等〔13〕研究結果相似，提示鹽酸丁卡因表面麻醉聯合右美托咪定能有效減輕支撐喉鏡下聲帶手術患者氣管插管引起的應激反應，考慮可能與右美托咪定可抑制交感神經活性有關。本研究結果提示鹽酸丁卡因表面麻醉和右美托咪定聯合使用可有效控制NE、E含量急劇升高，從而維持支撐喉鏡下聲帶手術患者血流動力學穩定，效果優于二者單獨使用，與張華明等〔14〕研究結果類似。本研究與張華明等〔14〕研究相似，提示鹽酸丁卡因表面麻醉復合右美托咪定不影響支撐喉鏡下聲帶手術患者術后蘇醒，且較少量的丙泊酚即可達到鎮靜深度，使患者平穩度過手術期。本研究還發現，鹽酸丁卡因表面麻醉和右美托咪定聯合使用不會增加患者咽喉疼痛、嗆咳躁動、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應發生率。

綜上，鹽酸丁卡因表面麻醉聯合右美托咪定可有效穩定喉顯微手術麻醉患者術中血流動力學，減輕應激反應，且不會增加不良反應發生率，可為臨床麻醉應用提供參考依據。本研究樣本量較少，且未觀察插管成功后血流動力學變化，下一步應加大樣本繼續研究。